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1、,ICU疑难病历讨论,地点：ICU示教室,2,讨论目的,狂犬病患者的护理措施,明确狂犬病的预防,认识狂犬病的症状,预防和职业防护,病历汇报,1,2,3,4,5,疾病介绍,相关治疗,护理诊断和措施,4,病历汇报,ICU 9床 魏永梅,患者来时情况：神志：谵妄 0.30.3(+)生命体征：HR：131次/分 RR：28次/分 BP：101/59mmHg spo2：88% T：39.8留置：胃管，尿管颈部有明显抓伤，并有破溃,基本资料：姓名：魏永梅性别：女年龄：42岁住址：山西忻州繁峙县人入院时间：2012-11-15转入诊断：多脏器功能障碍 狂犬病？,既往史：,10年前曾被狗咬伤未特殊处理.5月前
2、在当地医院行腹腔镜下胆囊切除术；5月前曾被狗抓伤手背,6,现病史：,1.患者3天前晨起出现右上肢麻木，当日下午自行拔火罐治疗，右上肢麻木为减轻，出现气紧，不能饮水进食，并出现胡言乱语，当地诊所予输液治疗，稍有缓解。2.次日患者出现喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，就诊于当地医院，头颅CT提示轻度脑水肿，为进一步诊治来我院急诊。,3.自发病以来神志谵妄，精神状态兴奋，进食饮水少，无大便，小便少，查体合作。,相关化验 2012-11-15,血小板：88109/L 肌酐：247Umol/LNa：158mmol/Lcl：108mmol/L丙谷转氨酶：3160U/L凝血时间：19.9s,病情发展,11-15
3、- 22：50入科，立即给予鼻导管吸氧8L/分，多巴胺100mg配置泵入，补液治疗急配1200ml血浆,2012-11-16,腰穿：颅内压300cmH2o请神内会诊，建议脱水治疗。 2012-11-17无尿呋塞米烦躁右美托咪定镇静,2012-11-17-18：45,患者心率突然下降为40次/分，血氧饱和度下降，血压测不到，立即给予心肺复苏通知麻醉科给予气管插管接呼吸机辅助呼吸静推肾上腺素调节多巴胺，去甲肾剂量按压30分钟，家属放弃。,11,狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率极高，几乎为100%。,疾病介绍,狂犬病并发症,1、颅内压增高；2、下丘脑
4、受累致抗利尿激素分泌过多或过少3、自主神经功能紊乱引起高血压、低血压；4、心律失常(室上性心动过速/过缓，甚至停搏)或体温过低5、痉挛常见，可为全身性或局灶性；6、呼吸功能紊乱，如过度通气和呼吸性碱中毒；7、后期也会发生进行性缺氧。（有关报告的并发症还有充血性心力衰竭、急性肾衰、上腔静脉血栓形成、肺或泌尿系统的继发性感染以及胃肠道出血。）,传播途径,主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。 也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。,实验室及其他检查,1血象 ：白细
5、胞总数1230109/L不等，中性粒细胞多 在80%以上。 2免疫学试验 （1）荧光抗体检查法：检查狂犬病毒抗原。 （2）未接种狂犬疫苗的患者，中和抗体检测有 诊断价值。 3、病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒4、内基小体检查：从死者脑组织作病理切片，检查内基小体，阳性率约7080%。,17,根据临床症状分型,麻痹型：以脊髓或延髓受损为主，该型患者无兴 奋期和典型的恐水表现，常以高热、头痛、呕吐腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可较长，约710日。,狂躁型（典型）： 最常
6、见又分为前驱期、兴奋期和麻痹期，前驱期持续14日，兴奋期一般1-3日，麻痹期持续时间较短一般为6-18小时。整个病程平均4日，一般不超过6日，超过10日者极少见。,典型狂犬病分期表现（四期）,1. 潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期中感染者没有任何症状。狂犬病的潜伏期波动最大，可从6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3个月内发病，99%在1年内发病，2. 前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感觉异常等症状。持续14日。,典型狂犬病分期表现（四期）,3. 兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，常渴极而不敢饮
7、，饮后亦无法下咽，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。持续13日。 4.昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。持续618小时。,20,一般治疗支持及对症疗法,治疗要点,目前尚无特效疗法，以对症支持、综合治疗为主,（一）一般处理 单间隔离病人，医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。避免不必要的刺激。（二）加强监护 患者常于出现症状后310日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，
8、必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。 （三）对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。 （四）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清1020ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。 （五）干扰素 可试用。,22,护理诊断和措施,有受伤的危险,将病人安置在单人房间，房间应保持安静温暖，并悬挂深色窗帘 避光。避免不必要的刺激，如光、风吹、音响、水声。各项治疗及护理操作，应简化，并集中使用镇静剂后进行，动动作宜轻快。躁动不安
9、者加床栏或适当约束，防止外伤或伤及他人。遵医嘱使用镇静药物，如氯丙嗪、安定等，并观察药物效果。,营养失调,遵医嘱鼻饲或者静脉补充营养，供给足够的热量蛋白质和维生素。,与病毒有关,体温过高,伤口较小，较表浅，无大活动性出血时，应立即用20%的肥皂水冲洗伤口，至少冲洗30分钟 ,尽量把可能进入伤口的病毒冲洗掉。冲洗之后，用70%酒精擦拭后，简单包扎就医。对于严重咬伤，应立即前往医院处理。,狂犬病的预防措施,伤口处理,疫苗接种,目前，狂犬病缺乏特效治疗方法，疫苗是唯一有效的防治手段。,26,狂犬病疫苗,地鼠肾细胞组织培养灭活疫苗,人二倍体细胞疫苗,注意事项,剂量及用法：佐剂疫苗、浓缩佐剂疫苗及冻干浓
10、缩疫苗全程需肌内注射3针5针，分别在0、3、7、10和30d各肌内注射1针（2ml），严重咬伤者疫苗可加用全程10针（当日至第6天每日1针，然后于10、14、30、90d各注1针）,于被咬后0、3、7、14、28、90d各注射1ml，如第5针后血清抗体已产生，可免去第6针。罕见不良反应，效果优良。,当处理免疫反应低下的病人，或暴露时间已超过48h者，建议首针免疫剂量应加倍,医护人员的职业防护,十,严格遵守标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。严格执行手卫生,医护人员的职业
11、防护,十,针对患者症状，做好相关防护,约束带 镇静剂 防护镜 手套 避免刺激,注意：医护人员被狂犬病病毒携带者抓伤、咬伤，或直接接触患者血液、体液，有感染的危险时，应立即做相关处理，并注射疫苗。,约束带的使用,1.做到有效安全的使用2.肢体处于功能位3.观察皮肤情况,口罩和防护镜的使用,使用外科口罩，按时更换。在操作前准确进行评估是否使用防护镜 如有污染及时更换,十,隔离衣和手套的使用,在进入病房时穿隔离衣，出病房时脱隔离衣使用手术手套，并将袖口包紧。,十,如有污染及时更换,洗手,流动水洗手，严格执行手卫生，进行七步洗手。,讨论时间1.如果再次收治类似病人，我们 应该怎么做？2.怎样加强护理预见性？,请您提出宝贵意见,
