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1、湿 温,概 述1、概念 湿温是指好发于夏秋季，因感受湿热病邪引起的以脾胃为病变中心，初起以湿遏卫气为主要临床特征的一种急性外感热病。,2、特点：季节特点：夏末秋初，一般多见于大暑至白露 。大概7月底9月初病因特点：湿热病邪的致病特点 请大家回忆一下湿热病邪的致病特点！病位以中焦脾胃为主；易于困遏清阳，阻滞气机 ；病势缠绵，传变较慢,证候特点： 初起以湿中蕴热，邪遏卫气为主要病理变化。 中期邪在气分，病理性质有湿重于热、湿热并重、热重于湿的不同，湿热化燥可深入营血。 后期湿热消除，以胃气未醒，脾虚不运为主要病理改变，但湿热既可化燥伤阴，也可寒化伤阳。 发病特点：本病相对来说起病较缓，传变较慢，病
2、势缠绵，病程较长。,3、历史沿革 湿温病名首见于 难经， 如难经五十八难 “伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病。” 脉经论述了湿温病病因、症状、治法及禁忌 “伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。”,宋代朱肱在伤寒类证活人书中提出：湿湿当用“白虎加苍术汤主之”。清代，薛生白撰写了论述第一部湿温病的专著湿热病篇。提出了水湿在三焦的辨治，系统论述了湿温的因证脉治。清代吴瑭确立湿温为专病，详述其三焦证治规律。,3、可能包括的现代医学病种：1.伤寒2. 钩端螺旋体病 3.急性血吸虫病4.某些肠道病毒感染等,二、病因病机（一）病因1、外因外感时令之湿1）湿热流行季节：2）感
3、邪途径：薛雪说：湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻而入者十之八九。,2、内因内不运水谷之湿1）长夏季节脾胃呆滞，脾运减弱生湿2）太阴内伤，湿饮停聚,湿饮停聚,饱则脾困逸则脾滞饥则脾馁劳则脾乏饮食不洁伤脾,饥饱、劳逸不匀、不洁,3、外因与内因相互作用而发病,外邪入里里湿为合,外因,外感时令之湿,内因,内不运水谷之湿,太阴内伤，湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热,薛生白说：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。,三、诊断要点 (一)发病季节：多发于夏末秋初。 (二)临床特点 1、起病较缓，初起以邪（湿）遏卫气为主要表现。 2、传变较慢，病程较长，中期以湿热流连气分及困阻脾胃为主要表现
4、。 3、病程中易发白 。后期可见便血。,鉴别诊断,疟疾：疟疾发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作，外周及骨髓涂片可发现疟原虫。,四、辨证论治（一）辨析要点1、辨湿与热之偏重,2、辨邪在三焦的所属部位,小便：不利、不通大便：不通，或下利粘垢,二便,3、 辨卫气营血浅深层次。 初多为湿郁卫分 继湿热留恋气分进而化燥伤阴，深入营血分,4、辨证候的虚实：有化燥伤阴者；有湿伤阳气而致“湿胜阳微”者；有因出血过多而“气随血脱”等。 所以要充分注意阳气、阴液的动态变化，灵活恰当掌握固护阳气，保护津液的治法。,（二）治疗原则：,分解湿热,上焦：宣肺化湿为主,中焦：温运化湿为主,
5、下焦：淡渗利湿为主,湿重热轻-苦温开泄， 佐以清热湿热俱盛-苦辛通降， 化湿清热热重湿轻-苦泄清热， 兼以化湿,“湿去热孤，热无所恋而邪自解。”,（三）注意事项: (1)初起邪遏卫气，禁汗、禁下、禁润（滋腻）。 (2)湿重热轻，不能过用寒凉。 (3)热重湿轻，避免苦燥伤阴。 (4)慎用温补。,湿温初起用药“三禁”,禁辛温发汗：因见头痛恶寒，身重疼痛等而误作伤寒辛温发汗，则湿随辛温发表之药蒸腾而上，蒙蔽清窍，出现神昏、耳聋、目暝禁苦寒攻下：若将胸闷脘痞误认为是积滞而攻下，则可损伤脾胃之阳气，而致脾气下陷，腹泻难止。禁滋腻养阴：若将午后热甚误认为阴虚而滋润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，
6、则有锢结而不可解之势，使病程迁延。,分型证治1、湿重于热证治 (1)湿遏卫气证候 恶寒少汗，身热不扬，午后热甚，头痛如裹，身重肢倦，胸闷不饥，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。辨证要点卫分湿郁：恶寒，头身重，身热不扬湿遏气机：胸闷，脘痞，舌苔白腻等湿重热轻：身热不扬，舌苔白腻，脉缓,舌苔白腻,病机 湿温初起，卫气同病，湿重热轻。治法 芳香辛散，宣化表里之湿。表湿较甚，方选藿朴夏苓汤；湿中蕴热，里湿较甚，方选三仁汤。,温病条辨：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋
7、冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）,藿朴夏苓汤与三仁汤的比较,本证的午后热甚应与阴虚鉴别,本证必伴脘痞胸闷，身热不扬，苔白腻阴虚证必伴见颧红，五心烦热，脉细数，舌红少苔。,(2)邪阻膜原证候 寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。辨证要点 确定病位在半表半里:寒热往来确定湿热秽湿阻于募(膜)原：苔白厚腻如积粉湿重热轻：寒甚热微，苔白腻，脉缓,积粉苔,病机 湿温初起，湿热秽浊郁阻募(膜)原。经（表）湿热秽浊 膜原（半表半里） 胃肠（里）治法 疏利透达膜原湿浊达原饮(温疫论)雷氏宣透膜原法(时病论)薛氏湿热病篇第八条方,疏利透达,口鼻,达原饮（温疫
8、论） 槟榔6g厚朴3g草果仁2g知母3g芍药3g黄芩3g甘草1.5g雷氏宣透膜原法（时病论） 厚朴3g（姜制）槟榔4.5g草果仁2.5g（煨）黄芩3g（酒炒）粉甘草1.5g藿香叶3g半夏4.5g（姜制） 加生姜二片为引薛氏湿热病篇第八条方 湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。,2、湿热并重证治（1）湿热中阻 证候 发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。,苔黄滑腻,辨证要点脾胃升降失司：脘痞呕恶，腹胀便溏湿热俱盛：,热盛： 发热 口渴 苔黄湿盛：汗出不解 不欲多饮 苔腻,病机 湿热交蒸，郁阻脾
9、胃，升降失司。 治法 辛开苦降，清化湿热。 王氏连朴饮,医案(浙江中医杂志，1985，（6）：253)王 女 25岁 1982年7月15日来诊。 初诊发热，呕吐腹泻一周余。 公社卫生院诊为急性肠炎，用庆大霉素及补液一周，病势未见好转。入院检查诊断为副伤寒。现体温39.6，呕吐频作，腹泻，每日3-4次，纳呆，腹胀，面色萎黄，神呆少言，舌苔黄腻、脉滑。,辨证湿温病之湿热并重，治拟清热利湿，佐以芳化。 王氏连朴饮方加藿香、扁豆花、滑石、甘草。四剂。 17日复诊，神清热退，呕吐减轻，大便每日三次，能进饮食，前方去栀子、豆豉，加白蔻仁，三剂。以后再经过两诊治疗，诸证悉减，实验室检查正常，连服香连丸二周巩
10、固，半年后随访，未见复发。,(2)湿热蕴毒 证候 发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数。,辨证要点发热、口渴、苔黄胸痞、腹胀、苔腻咽喉肿痛，或发黄,邪热偏盛,湿邪偏盛,热毒见证,身目发黄,病机 湿热交蒸，酿成热毒，充斥气分。 治法 清热化湿解毒，甘露消毒丹,解新科医案：(陕西中医学院学报，1996；(2)：21) 刘某，女，32岁，于1990年8月3日以身、目、尿俱黄一周，按“急黄肝”收入住院。 曾因发热咽痛在门诊按“上感“治疗，未效。入院时患者发热，肢倦，身、尿、目俱黄，咽痛烦渴，胸闷腹胀，小便短黄，纳差，厌油腻，便溏。体温38.3，全身皮肤及巩膜中
11、度黄染，舌苔白厚微黄，脉滑数。,腹肌轻度紧张，右上腹压痛及反跳痛均阳性，肝胁下1.5cm，质软，触痛阳性。黄疸指数41单位，麝浊6单位，锌浊4单位，转氨酶200单位，凡登白试验呈双向反应阳性，表面抗原阳性。B超弥漫性肝损害，胆囊炎性改变。 西医诊断：病毒性肝炎，急性黄疸型。 中医诊断：黄疸(阳黄)，湿热蕴蒸肝胆。,清利湿热，化浊退黄，甘露消毒丹加减： 茵陈、滑石各30g，黄芩、连翘、木通、射干各15g，白蔻仁、石菖蒲、藿香、薄荷、贝母各9g。 2剂后体温正常，食纳精神转佳，腹胀减轻。再服5剂后黄疸明显减退，恶心消失，唯便溏，身困。上方去滑石，加茯苓、猪苓各15克，续服6剂，黄疸消失。 继用上方
12、，去贝母、射干，加大腹皮15克，再服7剂，症状体征均消失，肝功正常，澳抗转阴而病愈出院。随访一年，肝功化验四次均正常。,（3）湿热酿痰，蒙蔽心包 证候 身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。,辨证要点昏蒙身热不退，舌苔黄腻，脉滑数 病机 湿热酿蒸痰浊蒙蔽心包。,气分湿热俱盛,病在心包,治法 清热化湿，豁痰开蔽。菖蒲郁金汤若湿浊偏重者，送服苏合香丸； 热偏重者，送服至宝丹。,注意事项 湿热酿痰蒙蔽心包 (湿蒙)与热闭心包区别:,3、热重于湿，困阻中焦 证候 壮热，汗出，面赤恶热，气粗息促，肢体酸楚，心烦，口渴，小便短赤，脘痞呕恶，舌红赤，苔黄腻，脉洪
13、大。,辨证要点 壮热，烦渴，舌红 脘痞，身重，苔腻 治法 辛寒清气，辅以化湿白虎加苍术汤,太阴湿阻（次）,阳明热炽（主）,注意事项 湿热困阻中焦三证的比较：,4、化燥入血证治 证候 身灼热，心烦躁扰，甚或神昏谵语，斑疹显现，或上下出血，或便下鲜血， 舌红绛或干绛。,辨证要点 便下鲜血舌质红绛 病机 湿热化燥化火，深入营血，肠络损伤。 治法 清营凉血解毒犀角地黄汤加减,肠络损伤,邪入营血,若便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉微细等气随血脱独参汤（益气固脱摄血）元气回复，死象解除，见面色恍白，四肢欠温，倦怠乏力，仍有少量便血，舌淡，脉缓无力等脾肾虚寒，阴血亏虚黄土汤（温补脾肾，养血止血）,5、湿胜阳微证治 证候 身冷，汗泄，胸痞，口渴，呕吐泄泻，苔白腻，脉沉细。 辨证要点 胸痞，苔白腻 身冷，脉沉细,病机 湿胜阳微 治法 扶阳逐湿。薛氏扶阳逐湿汤。,若阳虚水泛，可用真武汤。,6、余邪未净证治 证候 身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉濡。 辨证要点 脘中微闷 知饥不食,病机 湿温病气分恢复期，热势已退，余湿未净，胃气不舒，脾气未醒。 治法 轻清芳化，涤除余邪，薛氏五叶芦根汤。,
