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1、一、使用银翘散效果不好的原因1、煎法不正确,吴鞠通温病条辨中强调“用之得法”(1)方名是银翘散,当然是散剂。“散者,散也。”它是发散在表的热邪。(2)散剂煎煮。上杵为散,共168克,先煎鲜苇根20分钟,再用煎出的水去煎粗散。(3)煎煮到何种程度呢?香气大出,即取服,勿过煎。,一、使用银翘散效果不好的原因2、煎服法不正确,吴鞠通的解释是“盖肺位最高,药过重,则病过所,少用又有病重药轻之患,故从普济毒饮时时清扬法”。 肺为五脏六腑之华盖,位置在中焦,主一身之表。治疗肺系的卫表热证,应当用辛凉轻剂来疏风清热,这类药物都不能煎煮时间过长,如果作成汤剂,药量就要重,煎煮时间势必过长,就会导致轻扬辛散作用
2、消失,造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻,则力量不够,也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法,每次的药量不大,但每次都是新药,再增加服药的次数,使药物持续发挥作用,就可以达到疏风清热的作用。他这种做法是仿照普济毒饮的煎煮法,煮服频服,使药物始终在上焦肺系起作用。,勿过煎的原因分析,温病条辨:“肺经取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。”就是说,病在上焦手太阴肺系,只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。过煎的结果是使入上焦肺系,味薄辛散的作用消失了。辛味没有了,那就只剩味厚的苦味和甘味了,药的作用就不入上焦而入中焦了,病在肺而去治胃,所以就没有疗效。,一、使用银翘散效果不好的原因2、服法不
3、正确,吴鞠通所说的:“病重者约二时一服。”(1)病重是指体温高,咳嗽重。(2)二时即现代4个小时,“日三服,夜一服”就是24小时服4次;(3)“病不解者,作再服”,也就是说,第一天病情未解除,第二天仍按前一天的服法继续服药。,一、使用银翘散效果不好的原因2、煎服法不正确,吴鞠通的解释是“盖肺位最高,药过重,则病过所,少用又有病重药轻之患,故从普济毒饮时时清扬法”。 肺为五脏六腑之华盖,位置在中焦,主一身之表。治疗肺系的卫表热证,应当用辛凉轻剂来疏风清热,这类药物都不能煎煮时间过长,如果作成汤剂,药量就要重,煎煮时间势必过长,就会导致轻扬辛散作用消失,造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻,则力
4、量不够,也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法,每次的药量不大,但每次都是新药,再增加服药的次数,使药物持续发挥作用,就可以达到疏风清热的作用。他这种做法是仿照普济毒饮的煎煮法,煮服频服,使药物始终在上焦肺系起作用。,一、使用银翘散效果不好的原因3、因剂型药量不够,银翘解毒丸加入羚羊角粉,称为羚翘解毒丸。(1)药量少,药力不够。 可采用首次加倍。(2)蜜有甘缓作用,辛味被制,作用减缓。 可加生姜汤。,二、达原饮,吴又可温疫论厚朴、槟榔、草果、黄芩、甘草、知母、白芍。雷少逸宣透膜原法厚朴、槟榔、草果、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。俞根初柴胡达原饮厚朴、槟榔、草果、黄芩、炙甘草、枳壳、柴胡、青
5、皮、桔梗、荷叶梗。薛生白湿热阻遏膜原方厚朴、槟榔、草果、黄芩、炙甘草、柴胡、青皮、桔梗、荷叶梗、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散。,膜原,关于膜原的部位,薛生白云:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实为半表半里。” 可见,膜原居半表半里,其证即为半表半里证。其临床特点是寒热往来。 临床上是先恶寒较甚湿浊阻遏,阳气不能外布。,达原饮方解,吴氏对其配伍的解释:“槟榔能消能散,除伏邪,不疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结,草果辛烈气雄,除伏邪盘踞。三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达饮也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营气,加白芍以和血,黄芩清燥热之余,甘草为和中之用。以
6、后四药,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也”。,达原饮加减,此为半表半里证,若兼三阳经证,吴氏提出了随证加羌活、柴胡、葛根,以助疏透,相得益彰,即吴氏所谓:“凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助升泄”。若“从内陷者,舌根先黄,渐至中央,邪渐入胃”,当清化或通下。,临床体会,1.湿热病见舌苔白厚如积粉,或舌苔黄厚腻的发热病人。2.加减3.举例(1) 举例(2),三、升降散,杨栗山伤寒温疫条辨杨氏治疫总计十五方(后世称为温病十五方)对温疫轻证,以清疫热为主,有神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤;温疫重证,以泻热攻下为法,有增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一散、
7、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。,升降散药物组成与方解,杨氏所说:温病亦杂气中之一也,表里三焦大热,其证治不可名状者,此方主之”。僵蚕为君;蝉衣为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导,六法俱备。僵蚕味辛苦气薄,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,能祛风胜湿,清热解郁,辟一切怫郁之邪气。”蝉衣寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,能祛风胜湿,涤热解毒。姜黄气味辛苦,大寒无毒,祛邪伐恶,行气散郁,建功辟疫。大黄味苦,大寒无毒,攻下疫热。酒性大热,味辛苦而甘,内通藏腑经络,驱逐邪气,伐邪辟恶。蜜甘平无毒而润,使邪下导。总之,取僵蚕、蝉衣升阳中之阳,姜黄、大黄降阴中之阴,一升一降,内外通和,使杂气流毒顿消
8、,故曰升降散。,临床体会,1.杨氏所列升降散的适应证达50多种,涉及到内、外、儿、五官科,疗效奇特。2.主治头面部的各种皮疹、风痒、结节、溃疡、酒渣鼻、痤疮、头面丹毒、过敏性皮炎、带状疱疹等。3.加减4.举例:(1)SLE皮疹 (2)急性颌下淋巴结炎 (3)过敏性皮炎,四、清瘟败毒饮药物组成,王孟英温热经纬药物组成:生地一两五钱二钱, 黄连六钱四钱二钱,栀子,桔梗,黄芩,知母,赤芍,玄参,连翘,甘草,丹皮,鲜竹叶,犀角(羚羊角粉12克)本方是由清气分的白虎汤,清血分的犀角地黄汤,清三焦之热毒的黄连解毒汤,伤寒论中的桔梗甘草汤加减变化而成。,清瘟败毒饮方解,气血两燔,热毒充斥,非大剂清凉莫救。方
9、中重用生石膏为君,直清胃热。盖胃为水谷之海,十二经气血皆禀于此,胃热清则十二经之火自消,表里上下之火自解。石膏配知母、甘草即白虎汤法,有清热保津之功,且达热出表。更配入连翘、竹叶,轻清宣透,驱热外达,诸药合用,清透气分表里之热毒。黄芩、黄连、栀子即黄连解毒汤,苦寒直折而泄三焦之火。更配以助栀子泄火之功。方中之方犀角地黄汤清泄上、中焦之大热通泄三焦之火。更凉血养血,止血散血,清解血分热毒。桔梗开肺气,载诸药上行,以促药力之行散。甘草调和诸药。本方诸葛亮药配伍,气血两清,为十二经泄火解毒之峻剂。,本草衍义补遗言石膏:“本阳明经药,阳明主肌肉,其甘也,能缓脾益气,止渴去火;其辛也,能解肌出汗,上行至
10、头”医学衷中参西录则言:“外感实热者,放胆用之,直胜金丹”若热入气分致高热,脉洪大者,生石膏要重用,少则120克,多者250克。前人吴鞠通医案中治赵姓太阳痹案中,其方用生石膏六两,并云:“(治痹)六脉洪大已极,石膏少用,万不见效,命且难保。”又治一停饮兼痹脉洪,向用石膏无不见效,自月服药至十月,石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈;用药法相言知母:“泻无根之肾水,疗有汗之骨蒸,止虚劳之热,滋化源之阴”,能滋阴润燥,清热泻火,除能顾及本病热盛伤阴之虑,与石膏配伍用于本病又治疗高热口渴,汗出。,本草正言金银花:“善于化毒,固治痈疽肿毒、疮癣杨梅、风湿诸毒,诚为要药”。本品甘寒入肺,清热解毒,疏散
11、风热,临床常用20g以上,现代药理学证明它有抗病原微生物作用,也能抗炎解热。药品化义言连翘:“总治三焦诸经之火一切血结气聚,无不调达而通畅也。”不但能清三焦之热,还能入血分而散结气,适用于本病出现淋巴结肿大和肝脾肿大患者,临床常用15g30g。金银花与连翘配伍,清热解毒,并能走表达邪。本经逢原言生地:“内专凉血滋阴,外润皮肤荣泽,病人虚而有热者加用之。”清热凉血,养阴生津,犹适用于本病热入营分,或过用激素化燥伤阴者,一般用量30g以上。由于本品甘寒滋腻,脾胃虚弱患者仍需慎用。名医别录言羚羊角:“疗伤寒时气寒热,热在皮肤,温风注毒伏在骨间”本草纲目亦言:“肝主风,在合为筋经脉挛急,历节掣痛,而羚
12、羊角能舒之”由此可见,本品除了能平肝熄风,清热解毒,还能治疗因热毒之邪所引起的关节疼痛。生地和羚羊角配伍共入营分,而清营中之热。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,1.重视卫气营血辨证 本病虽不完全循卫-气-营-血路径入里传变,但热毒之邪常往返于气营之间。流于气分则发热、咽痛、肌肉骨节疼痛;伏于营分则热退,皮疹显现。依照这临床特点可说明疾病的主要病机仍在气营两分。2.首选清热解毒药临床所见,成人Still病的主要症状之一是高热,体温有高达40以上者,多有明显的外感邪毒病史,因此,感邪后很快从阳化热,热壅血脉,痹阻骨节,亦极易直接感受热毒,滞留骨节,故选取药时应首择清热解毒之品。现代
13、药理研究,此类药物具有调节免疫机制;减少渗出;抗炎抗菌;清除抗原;抑制抗体产生等功效。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,3.重用四方中的主药因痹热证乃热毒炽盛,滞留于经络骨节所致,药物必须量大力宏方能直至病所,祛除病邪。否则,热壅血瘀,日久化痰成瘀恐成顽痹。痹热者,多为热毒炽盛,热入卫气营血所致,因此常重用白虎汤之生石膏、知母;银翘散中之金银花、连翘;犀角地黄汤中之犀角(羚羊角代)、生地;小柴胡汤中之柴胡、黄芩于一炉,共同加强其清热解毒作用。药品化义言柴胡:“治寒热往来,疗疟疾,除潮热。”疏散退热功效甚佳,为治疗邪在少阳的主药;临床可用至1530克;滇南本草言黄芩“上行泻肺火,下
14、行泻膀胱火,除六经实火实热。”具有清热燥湿,清热泻火,清热解毒等功效,临床可用之15克以上,二者配伍,具有和解少阳,疏散肝胆郁热的作有。用于成人斯蒂尔病发病时出现的热犯少阳,徘徊于半表半里之间,邪正相争,症见寒热往来,口苦咽干等症尤为适宜。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,本草衍义补遗言石膏:“本阳明经药,阳明主肌肉,其甘也,能缓脾益气,止渴去火;其辛也,能解肌出汗,上行至头”医学衷中参西录则言:“外感实热者,放胆用之,直胜金丹”若热入气分致高热,脉洪大者,生石膏要重用,少则120克,多者250克。前人吴鞠通医案中治赵姓太阳痹案中,其方用生石膏六两,并云:“(治痹)六脉洪大已极,
15、石膏少用,万不见效,命且难保。”又治一停饮兼痹脉洪,向用石膏无不见效,自月服药至十月,石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈;用药法相言知母:“泻无根之肾水,疗有汗之骨蒸,止虚劳之热,滋化源之阴”,能滋阴润燥,清热泻火,除能顾及本病热盛伤阴之虑,与石膏配伍用于本病又治疗高热口渴,汗出。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,本经逢原言生地:“内专凉血滋阴,外润皮肤荣泽,病人虚而有热者加用之。”清热凉血,养阴生津,犹适用于本病热入营分,或过用激素化燥伤阴者,一般用量30g以上。由于本品甘寒滋腻,脾胃虚弱患者仍需慎用。名医别录言羚羊角:“疗伤寒时气寒热,热在皮肤,温风注毒伏在骨间”本草纲目
16、亦言:“肝主风,在合为筋经脉挛急,历节掣痛,而羚羊角能舒之”由此可见,本品除了能平肝熄风,清热解毒,还能治疗因热毒之邪所引起的关节疼痛。生地和羚羊角配伍共入营分,而清营中之热。4.疗程要长疗效的评定不能以疼痛,肿胀症状消失为准,还要经常定期复查ESR,抗“O”,C反应蛋白等炎症指标作为用药之参考,为防止余毒复生。因此,症状,体征,实验室检查完全正常后,仍要鼓励病人服药3个月左右,隔日1剂,或3日1剂,或交替配合服用片,丸,散剂。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,5.减糖皮质激素要慢在急性期出现高热不退,使用中药治疗不能控制体温者,可采用中西医结合治疗的方法。因此,糖皮质激素与清热
17、药配合使用是很必要的。高热控制后,可逐渐减量,减糖皮质激素要慢,须缓慢递减,每2个星期减总量的十分之一,不可骤停,以防反跳,增加治疗难度。此时中药应该继续服用,随症加减药物成分和剂量。6.临证加减热毒症状明显者加蒲公英18克,蚤休15克;咽痛明显者加山豆根15克,玄参15克;热邪耗气出现身疲乏力者,加生脉散(西洋参可以太子参30克代);热邪伤津重者,口干渴欲饮者加天花粉30克,沙参15克;阴虚内热长期低热者,加青蒿24克,银柴胡增为30克;体温正常后遇阴寒,潮湿,劳累,感冒体温增高者加柴胡1530克,黄芩12克,金银花24克;有明显感染灶未能祛除者,应加清热解毒药物,如金银花30克,连翘15克,蒲公英30克,大青叶15克,板兰根30克等;全身淋巴结肿大者,加夏枯草24克,王不留行15克,皂刺12克,穿山甲12克等。,