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1、弧光短路起大火 26 人入黄泉一、 事故概况及经过1991 年 11 月 22 日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员 26 人死亡，造成直接经济损失 48 万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑 3 年，缓刑 4 年；有期徒刑 2 年，缓刑 3 年；有期徒刑 1 年，缓刑 1 年。刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井 65 采区皮带机卷 JD25 内齿轮绞车的 80N 开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙
2、检修了 80N 开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让 65 采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之 65 采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员 26 人死亡，直接经济损失 48 万元。二、事故原因分析1擅自撤掉井下变电所主管人员。1991 年 8 月，被告人周某某
3、擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。2违章作业。副队长告知孙某某 80N 开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。3苏某某违反停产检修计划，对 65 采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。三、防止同类事故的措施严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办
4、事，防患于未然。擅自上机操作 伤害自己一、 事故经过2000 年 11 月 28 日，河南省某化肥厂机修车间，1 号 Z35 摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长 3m 直径 75x 35 不锈钢管上钻直径 50 的圆孔。28日 10 时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到 23 时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作 360 度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋
5、某头部被撞伤破裂出血，缝合 5 针，骨盆严重损伤。二、 事故原因分析事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产禁令第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操
6、作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀” ；工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。三、事故防范措施(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工安全作业证才能上机操作。(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“1119”特
7、大火灾事故一、 事故概况及经过1993 年 11 月 19 日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡 84 人(其中女 82 人，男 2 人)，重伤 20 人，轻伤 25 人，烧毁厂房 1600 平方米和一批原料、设备等，直接经济损失 2600000 余元。11 月 19 日 13 时 25 分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13 时 40 分镇消防队接到报警，立即出动消防车 2 辆，消防队员及应急分队民兵 21 人，5 分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集 12 个中队 20部
8、消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动 200 多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到 1 公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于 14 时 45 分得到控制，16 时 20 分被扑灭。二、 事故原因分析经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。致丽厂的厂房是一栋 3 层钢筋混凝土建筑物，建筑面积 2166 平方米。一楼是裁
9、床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达 2 米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根 25 毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室；厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有08 米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但
10、因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。二、三楼近 300 名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、
11、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。致丽厂于 1993 年 11 月 19 日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。三、对事故责任者的处理1 致丽厂无视国家安
12、全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电；厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。2葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进
13、行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。 “85”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给 22 家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。3市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦
14、查，依法处理。抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡2001 年 1 月 28 日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。1 事故经过2001 年 1 月 28 日 0 时 30 分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5 时 30
15、 分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7 时 40 分，陈某、尹某、王某 3 人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7 时 45 分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差 3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固
16、定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于 8时 25 分死亡。2 事故原因与性质经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，
