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1、 何要病史姓名: XX 性别: 女 “年龄: 23岁 婚姻: 未婚入院时间:2012年7月29日17:00时T:37.6 P:93 次/分 R:23次/分 BP:100/60mmhg身高:159 cm ”体重:40kg入院方式;步入病房主诉:因骑车跌倒致右肩锁部受伤，当即感痉痛剧烈伴活动功能障碍1小时。由家人送入我院，门诊医师摄X片示:右锁骨中断骨折，向上成角移位。建议手术治疗患者及家属同意，了予以收治入院。病程中无昏迷，抽搞，呕吐，无总下 cn体格检查:(2012.7.29本院)右锁骨中段骨折，向上成= 用和 舌淡，苦薄白，脉 弦。专科情况:中县南显租三，丰形，球靖 +) ，英动障碍，省梢自
2、远良好，民肤感人存在，右上肢无麻木沁朋庆辅助检查: 表抗阳性、生化及心电图正常论断，中医诊上 疾病诊断: 右锁骨骨折证候诊断: 气滞血瘀西医诊断: 右锁骨骨折中医辩病辩证依据;患者，跌导致伤，骨断篇伤，损失经筋脉络，阻断气血运行，致气行阻汗，血循淤阻，气血远行辣， 红，答泗白， 脉弦。综合辩二贱x亚3芋F填英 个至敦 轩洒阴艺 哉部距 下寺窒只全出有举省，业天王尖翅入狂人中外到基放寺村折沁加尖家攻是。 2 护理评估。既往史: 患者既往体健，和否认肝炎高血压，糖尿病等病史， 无输血史。 家族史: 无.。 过敏史: 无“食物过人敏史:无。 入院诊断:右锁骨中断骨折。舌苦: 舌淡，蔡沙。脉象，纺脉
3、结核 所，诊疗护理计划。 2012.7.29，1T .中医骨伤科护理常规。 2. 二级护理。 3. 软食。 4 协助完善相关检查。， 5. 右肩“8字绷带外固定，择日手术治疗。 6. 西医给予止痛，消肿等对症处理。中医予活血化六行气上上站，和各网和汉剖减治疗，方劳a下:。红花10g尼人10g川守10g生地6g赤二10g妃震6g没药6当好108泽兰108甘剖6g角疗每卯到，加次服认“9下 罕术各，备皮、术前禁食6h、做健康指导及心*。 8. 协助生活护理*。 9.术后制定护理计划和措施总下 cn 手术过程时间:2012-7-31 8:00术前半小时给予安定10mg、东了再赂 3mg肌肉注射。 生
4、生于入下安二 和术中诊断: 中医诊断: 右锁骨骨折-气滞血疗麻醉方式:右臂从神经阻滞麻醉手术方式: 右锁骨骨折切开+钢板内固定术十坟区要绝计: 待右臂从麻醉出效后，取平卧位， 入和训肌常规消毒销巾，取有钳骨中呈为中心， 做直切中长约全 及下组级，硕膜，志刀电切正开，见稼得风优示人轩最央和3村最二大到师时区叶1将浊折手法复位满意，持叔费固定，取6孔右钙肯解训钢招， 晶驹请刘后:克利二全上国走大分别合世全二从虹和尖并下央全汪册生生3什洗切局和天活动出血，峭折对位满意，内固定华笔，逐层关闭切日。术后处理措施，予抗炎，消用”止痛对症治疗。居于注意观察事项于密切观察生命体征及切口出血活血住院经过。 20
5、12.8.1。术后第一天:今晨患者神情，精神可，体温正常，纳可，二便正常。诉昨夜切口疼痛较其，今晨组解。查切口敷料基本和干燥，右肩畸形纠正，稍肿，右上肢无麻术， 生生全区 无胸闷，呼吸困难等证。林后病情平稳。遵医畅给予珊炎、消中、止痛，促进骨 划折生长 骨折早期为气滞血阻，治则握以活血化六， 桃仁四物汤方药内服治疗有 。2012.8.2. 术温正 百第二天: 今晨患者神情，精神可，体正常，纳可，二便自调。诉切口交痛明显好转，一般情况良好。今日复查X片细右锁骨切 活动受眼，扰麻木用放射骨折对位尽好，内加敷料基本于焊 定放置佳。查; 无明显 渗血 市痛，无胸问， 吸贰 难等症。病情好转平稳。 人|三|后同 .起操长二己明王:小补 共巡介由于圭人各时竹由 F 地期络 .芭刁开 了发丰册避 和 丘类 世惧 : 昌 全六 治疗 志明外下种扰贞到忆并党“啊若归拒四罕基融开号当 。呈比.时玻仿灼二东区斑斑交道信 .由相让多 .下江.避 、 -ER汪的慌型二闪下自站宝= 全过ES 扩如圭呈从铺民发 SS上尝王-二居革扣人汪 。2012.8.6。术后第六天: 今晨患者神情，精神佳，体温正常，一般情况良好。诉切口不痛，右肩锁部不肿。换药见切 平整，愈合下人间活动目如。.患者要求 出工，告知有切感染，骨折不愈合等可能出现情况，后果自负，了予以自动 了 出 必开 压站村
