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1、1老年人硬膜外麻醉 128 例分析【关键词】 老年人目前，我国 60 岁以上的老年人口已过亿，占全国人口 10左右，并以每年 3的速度递增，需要手术治疗的老年病例也随之增加。老年人在生理和疾病上有自身的特点，如身体组织和器官的结构和功能的退行性改变、各种疾病的产生等，都会对手术麻醉造成影响，需引起麻醉医师的高度重视，我院近年来为 128 例老年患者实施了连续硬膜外麻醉，现总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 128 例老年患者中，男 87 例，女 41 例。ASA 分级级。6070 岁 63 例,7080 岁 53 例,8090 岁 11 例,90岁以上 1 例。年龄最大 92 岁。术前
2、有一种或一种以上内科疾病 84例（65.63%） ，包括心电图异常 61 例、冠心病 16 例、高血压心脏病 13 例、慢性支气管炎伴肺气肿 11 例、肺心病 3 例、糖尿病 4 例、贫血 6 例。128 例中急诊手术 28 例（21.88%） 。按手术种类计：上腹部手术 25 例,下腹部手术 20 例,盆腔前列腺手术 37 例,疝气手术 14 例, 下肢手术 14 例,其他 18 例。平均手术时间 2.33h。21.2 麻醉前准备 术前对患者并存的某些内科疾病进行相应治疗。1.2.1 高血压 若非急症手术，高血压患者术前经内科治疗，使血压降到（160170）/（90100 ）mmHg，并将抗
3、高血压治疗持续到麻醉前。1.2.2 冠心病 麻醉前由内科诊疗，控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，保持患者安静。1.2.3 呼吸道感染 对呼吸道细菌感染者选用广谱抗生素控制感染，伴支气管扩张者控制炎症，纠正营养不良等，改善全身情况和呼吸功能。2 周后再行手术。1.2.4 糖尿病 围术期反复控制血糖在 9mmol/L 左右，同时术中输注平衡液。补充葡萄糖可根据血糖情况，同时按比例给予胰岛素（胰岛素 1u葡萄糖 25g） 。血糖14mmol/L 时，静注胰岛素510u，并反复检测血糖。1.3 麻醉方法 麻醉前禁食禁饮 12h,进入手术室后,常规进行连续ECG、BP 、 HR
4、和 SpO2 监护,建立 2 条有效静脉通道,并面罩吸氧。麻醉前用药,术前用药为鲁米那 0.1g,阿托品 0.5mg。麻醉操作：本3组患者全部采用侧入法或旁正中穿刺技术，根据手术部位不同选择穿刺点为 T89 或 T910、T1112 或 T12L1,置管 4cm。穿刺置管成功后，先给试验量 2%利多卡因 23ml,观察 510min，确无全脊麻征象及局麻药不良反应后,根据麻醉阻滞平面与全身情况采取小剂量多次追加麻醉药（每次利多卡因 3ml，共 35 次） 。麻醉起效时间 510min，达到手术要求平面时间 1220min，术中需要辅助用药者 19 例（14.84% ） ，一般给哌替啶 30mg
5、 肌注。1.4 结果 密切观察患者生命指征，术中患者血压均有不同程度下降, 使用麻黄碱 39mg 使血压控制在 130/80mmHg 左右,心率下降到 60 次/min 以下 22 例,经阿托品 0.30.5mg 静注后心率回升至 80100 次/min。2 讨论术前必须详细了解患者的机体状况，对全身情况做出评估，对并存疾病进行治疗和控制，使身体状况达到或接近正常。针对不同手术类型和患者不同情况，术前应拟出系统麻醉方案，对可能出现的各种情况做出预测和处理准备。老年患者韧带常有纤维化和钙化改变，同时有椎体肥大、骨质增生，伴硬膜外腔狭窄等，穿刺点采用侧入法或旁正中穿刺技术更为可靠。老年患者硬膜外腔
6、常伴有静脉丛充血，穿刺针和置管易损伤4出血，引发硬膜外血肿等并发症，穿刺动作和置管动作宜轻柔准确。多数老年患者麻醉覆盖平面较青壮年宽，中高段硬膜外阻滞麻醉选择穿刺点应较青壮年低 12 个节段。硬膜外麻醉用于阻滞麻醉平面要求较低的手术一般是安全的，例如老年人经尿道前列腺电汽化术（TVP） 、下肢骨折、会阴部手术等，硬膜外麻醉可以减少患者术中心肌缺血,对心脏有保护作用, 有利于老年患者1 。对老年患者麻醉管理也复杂得多，老年人由于脏器功能退化,器官实质细胞减少，间质细胞相对增多，呼吸循环功能明显减退，存在潜在的低氧血症,加上营养不良、血容量不足及并存疾病的影响，生理调节能力差，对麻醉耐受力降低，危
7、险性增大。在麻醉诱导过程中, 要仔细观察, 同时监测循环的变化 ,严防局麻药用药过量，约有 5%的老年患者在硬膜外腔输注局麻药 38ml 即可满足手术要求。老年患者体液总量减少,常有血容量不足，加之心血管贮备能力下降, 对失血、失液耐受力差。硬膜外麻醉使阻滞区血管扩张,回心血量减少,给麻醉药 1530min 左右易出现血压下降。因此,术前应尽量纠正低血容量及电解质紊乱,麻醉开始时,输入平衡液5001000ml,可以防止低血压。术中应根据失血、失液量 ,及时补充血容量，力求血压平稳。高血压患者应维持血压不低于基础血压的30%,否则要辅以升压药。5硬膜外麻醉不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷
8、走神经,因此不能抑制手术对腹腔脏器引起的牵拉反应,患者可出现明显不适（恶心、呕吐、鼓肠等） ，可以辅以哌替啶 30mg 肌注。同时老年人迷走神经反射亢进2,易出现平均动脉压（ MAP）下降和心率（HR ）减慢, 应及时纠正。胆囊手术时应注意胆心反射，心脏受 T28 脊神经支配，胆囊受 T49 脊神经支配，T45 脊神经处二者有交叉，胆囊胆道部位迷走神经分布密集,在游离胆囊床、牵拉胆囊颈及探查胆道时,可发生胆心反射, 引起反射性冠状动脉痉挛 ,血压下降,心肌缺血,易发生心律失常, 严重者可发生心脏骤停3 。术中应注意轻柔操作。用 1%利多卡因注射于胆囊三角内，做神经阻滞封闭，可以减少胆心反射发生
9、率。多数老年患者的痛阈与青壮年无差别，麻醉须重视止痛。老年患者用药后起效较慢，不可因盲目追加用药量，宜采用小剂量分次给药原则，在确信穿刺成功的情况下，需耐心等待，反复测试平面，待麻醉效果确切后施行手术。总之，术前充分准备,与患者及家属密切配合,完善各种抢救措施,术中仔细监护,合理用药, 可以最大限度地保障手术安全，达到治疗目的。6【参考文献】1 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海：上海科学技术出版社,1994，101-102.2 刘国斌. 老年患者麻醉临床体会. 黑龙江医学， 2003,27（5）：398.3 林水雄 .胆道循环骤停 17 例分析.中华麻醉学杂志,1987，7（3）:176-177.
