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1、1结直肠癌并泌尿系转移的手术疗效分析作者：林惠铭 卢星榕 徐宗斌 池畔 【摘要 】 目的 探讨结直肠癌并泌尿系转移的手术疗效。方法 回顾性总结我科 1997 年 9 月至 2006 年 4 月收治的 20 例结直肠癌并泌尿系转移患者资料。全部患者均行联合脏器根治性切除术。结果术后肺部感染 2 例；下肢深静脉血栓形成 1 例；排尿障碍 1 例；2例并发膀胱容量减少，致膀胱造瘘管拔管困难。全组无手术死亡。随访时间 2103 个月，均未出现局部复发。术后 1、3 、5 年生存率分别为 91.7%、69.5%、69.5%。结论 对结直肠癌并泌尿系转移患者积极施行盆腔联合脏器切除术是可行的，可能是改善患
2、者生活质量和提高生存率的最佳方法。 【关键词】 结肠肿瘤 直肠肿瘤 癌转移 泌尿系肿瘤【Abstract】 Objective To evaluate clinical effect of radical operation for colorectal cancer involving urinary system. Methods A retrospective study was done on data of 20 cases with colorectal cancer involving urinary system treated with multiorgan radical
3、resection from September 1997 to April 22006. Results Postoperative complications included pulmonary infection in two cases, deep venous thrombosis of lower limb in one, urinating disorder in one and subtotal bladder ectomy in two who had difficulty in removing the bladder stomal tube due to bladder
4、 achoresis. There was no death due to operation. All cases were followed up for 2103 months, which showed no case with local recurrence. The survival rate at 1, 3 and 5 years after operation was 91.7%, 69.5% and 69.5% respectively. Conclusion For cases with colorectal cancer involving urinary system
5、, pelvic multiorgan radical resection is feasible and the best method to improve the life quality and raise the survival rate.【Key words】 Colon cancer; Rectal cancer; Cancer metastasis; Urinary system tumor结直肠癌可直接累及或侵犯邻近脏器，约占该病的 6%10%，最常侵及的脏器是膀胱，临床上称之为局部进展期结直肠癌(locally advanced colorectal carcinoma,
6、LACRC)。若肿瘤能被整块切除，其术后 5 年生存率可达 32%79%1 。结直肠癌并发泌尿系转移的发病率远低于肝转移患者。如何在术中与泌尿科医师共同协作及正确处理的相关报道较少。我科自 1997 年 9 月至 2006 年 4 月对320 例结直肠癌并泌尿系转移患者行手术切除，效果满意，现报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料1997 年 9 月至 2006 年 4 月， 我科收治结直肠癌并泌尿系转移患者共 20 例，男性 14 例，女性 6 例，年龄 2877 岁，平均年龄51.3 岁。原发结直肠癌并泌尿系转移 15 例，术前均经病理检查证实，其中直肠、乙状结肠同时性多源癌 1 例；结
7、直肠癌术后复发并泌尿系转移 5 例。膀胱转移 13 例，输尿管转移 7 例(均为单侧转移)。术前伴有泌尿系症状者 9 例，表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿 5 例，气尿、粪尿 2 例，腰部闷痛，酸胀不适 2 例。均经 B 超、CT、IVP 及膀胱镜检证实泌尿系转移。另有 2 例复发癌患者，在原发癌术后随访中，因血 CEA 明显升高，以 CT 及 PETCT 检查发现。本组无前列腺转移病例，全组病例术前均无肝、肺等远处转移。1.2 术中发现原发癌中，乙状结肠癌浸润膀胱底、体部 5 例，直肠癌浸润膀胱底、体部 6 例，直肠癌浸润盆侧壁输尿管 4 例。盆腔复发癌(乙状4结肠癌术后)与结肠、小肠、膀
8、胱浸润粘连成团 2 例，复发癌( 直肠癌术后)浸润盆底、盆侧壁致输尿管梗阻 3 例，其中 1 例乙状结肠癌术后复发为多发性，术中证实内瘘形成 2 例 (乙状结肠膀胱瘘 1 例，复发癌并小肠膀胱瘘 1 例)。全部病例均无腹水形成及腹腔内广泛播散种植。1.3 手术方法遵循肿瘤整块切除的根治原则，本组 20 例患者均获得联合脏器根治性切除。联合膀胱大部分切除 3 例，膀胱部分切除 6 例，膀胱壁肌层部分切除 4 例，联合输尿管部分切除吻合 7 例，直肠前切除术 9 例，根治性乙状结肠切除 4 例，根治性左半结肠切除 1 例，后盆腔脏器切除 1 例，复发癌根治性切除 5 例 (其中 Hartmann
9、术 2例)，同时行盆腔侧方淋巴结清扫术 6 例，双侧卵巢切除 6 例。1.4 统计学分析采用生存分析法统计生存率，公式为 P=II*(1-d/n)，P 为生存率，II 为连乘号， d 为死亡人数，n 为总病例数。2 结果52.1 术后并发症术后并发肺部感染 2 例，切口感染 1 例；左下肢深静脉血栓形成 1 例，排尿障碍 1 例，即术后拔除导尿管并发排尿困难，留置尿管 3 个月，拔除后排尿顺畅，以上 2 例均为术中同时行盆腔侧方淋巴结清扫术患者；3 例膀胱大部分切除术后有 2 例并发膀胱容量减少，造瘘管最长夹闭时间不能2 h，每次排放尿量300 ml，致膀胱造瘘管拔管困难。全组无尿漏及输尿管狭
10、窄发生，无手术死亡。2.2 术后病理结果与泌尿系转移符合情况高分化腺癌 5 例(复发癌 1 例) ，中分化腺癌 7 例(复发癌 2 例)，低分化腺癌 2 例，黏液腺癌 6 例(复发癌 2 例)。15 例原发结直肠癌中，Dukes B 期 6 例，Dukes C1 期 7 例，Dukes C2 期 2 例。6例同时行盆腔侧方淋巴清扫术病例中，伴侧方淋巴结转移 3 例，其中复发癌 1 例。经病理证实有膀胱浸润转移 8 例，其中复发癌 2 例，证实有输尿管浸润转移 6 例，其中复发癌 2 例，另 1 例复发癌浸润输尿管，术后病理证实为炎性疤痕组织。全部病例中均无膀胱及输尿管切缘阳性者。2.3 术后复
11、发率和生存率6本组 20 例均获得随访，随访时间 2103 个月。1 例直肠癌浸润膀胱患者，术后 12 个月死于肺转移；1 例乙状结肠癌浸润膀胱患者，术后 34 个月死于肝转移；1 例复发癌浸润输尿管患者，术后 9个月死于肝转移；其余患者目前尚无局部复发及转移迹象。本组术后 1 年生存率 91.7%，3 年生存率 69.5%，5 年生存率69.5%。因随访 35 年内无患者死亡，故由公式算出 3、5 年生存率相同。3 讨论文献报道一组浸润膀胱的 LACRC 70 例，其中术前有泌尿系症状者占 47.1%，而术后证实癌肿浸润者占有泌尿系症状的97.2%2 。本组术前伴有泌尿系症状者 9 例，占
12、45.0%(9/20)，术后均经病理检查得到证实。由于输尿管梗阻在该类患者中表现为渐进性，临床上并无特异性表现，本组 7 例输尿管转移，术前仅 2例伴有腰部闷痛、酸胀不适，说明输尿管梗阻的症状隐匿，亦可能与单侧输尿管梗阻有关。我们认为，在结直肠癌或复发癌肿诊断的基础上，对伴有下列情况者，应考虑并有泌尿系转移的可能：伴有膀胱刺激征者；肉眼血尿或反复镜下血尿、脓尿者；伴有气尿、粪尿者更应考虑有内瘘形成；下腹部可触及固定肿块者；伴有腰酸、腰痛不能用其他原因解释者；直肠指诊触及瘤体较大7且固定者。对于上述患者，除术前膀胱镜检及 IVP 检查外，应同时行 CT 或 MRI 检查，以确定癌肿外侵的程度和范
13、围，对术前判断能否行根治性手术及制定术式具有重要价值。曾有作者比较 MRI 和CT 检查以判断 LACRC 对邻近脏器的浸润情况，结果发现 MRI 的敏感性和特异性分别为 97%和 98%，而 CT 则分别为 70%和85%3 。对结直肠癌并泌尿系转移患者，若单纯行放、化疗仅能缓解症状，而手术完全切除病灶才能获得最佳疗效。手术适应证：无肝、肺等远处转移者；术前 CT 或 MRI 检查未发现局部骨盆骨质受破坏者；术中未发现癌肿广泛播散种植者。本组 13 例膀胱转移患者联合膀胱壁肌层部分切除 4 例，膀胱部分切除 6 例，膀胱大部分切除 3 例，除 2 例分别于术后 12、34 个月死于肺转移和肝
14、转移外，其余患者目前生存状况良好，尚未发现局部复发。术中判断癌肿是浸润膀胱还是因炎症或术后疤痕粘连较为困难。对此，我们认为应根据术中癌肿的活动度，术前是否伴有泌尿系症状及 CT、MRI 检查结果来综合判断，特别是在围手术期应请泌尿外科医师共同会诊，制定安全、有效、可行的方案，以免过度切除带来并发症或切除不足导致术后复发，必须遵循整块切除的肿瘤根治原则，避免剥离癌肿与膀胱间的粘连以致癌肿播散，应切除相邻 1 cm 以外的膀胱正常组织，以保证切缘的安全。有报道4 ，外周切缘 4 6 mm 时8为 9.1%。膀胱切缘阴性者的 5 年存活率为 51.8%，切缘阳性者的5 年存活率为 05 。关于全盆腔
15、脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE)，近年来有较多的文献报道，但我们认为 TPE 是一类创伤大，危险性高，并发症和死亡率均较高的手术，必须严格掌握手术适应证，在解剖条件许可的情况下，行膀胱部分或大部分切除仍是一种安全、有效的手术。有关结直肠癌并输尿管转移的外科处理文献报道较少，本组 7例输尿管转移患者，术后有 6 例得到病理证实，另 1 例为复发癌因盆腔疤痕组织形成致一侧输尿管良性梗阻。7 例均行原发癌、复发癌切除+输尿管部分切除吻合，有 6 例同时行盆腔侧方淋巴结清扫术。术中常规解剖输尿管，梗阻近端输尿管扩张直径 1.52.5 cm，游离输尿管长度不宜过长
16、，以免缺血坏死，通常认为不应10 cm，但究竟应距癌肿多远切断输尿管才是安全的，目前尚未见文献报道。我们常规距癌肿浸润段上下各 1 cm 切断输尿管，从本文结果看，这一距离是安全的，切除后多可直接拉拢吻合，内置双“J”管作支架，术后 3 个月通过膀胱镜拔除双“J”管，若病变范围较大，输尿管切除后直接吻合有困难者，可行膀胱肌瓣成形术。从 6 例同时行盆腔侧方淋巴清扫术的结果分析，对原发癌或复发癌浸润盆腔侧壁致输尿管转移者，行侧方淋巴清扫术是必要的，这也是本组病例术后至目前尚无局部复发的重要原因之一。9综上所述，对结直肠癌并泌尿系转移患者积极施行盆腔联合脏器切除术是可行的，可能是改善患者生活质量和提高生存率的最佳方法，同时术后辅以放、化疗，可进一步提高疗效。【参考文献】 1 Hida J, Yasutomi M, Marugama T, et al
