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1、1经阴道彩超引导穿刺治疗盆腔包裹性积液【摘要】目的：观察经阴道彩超引导穿刺治疗妇科盆腔包裹性积液疗效并总结开展该疗法的经验。方法：用该法治疗盆腔包裹性积液68 例。尽量抽尽积液后用生理盐水反复冲洗并根据具体情况注入抗生素；其中同时注入抗粘连药物 15 例。术后 1 个月3 个月后复查，随访 3 个月2a。结果：治疗后 3 个月复查 68 例中 48 例积液消失，20 例盆腔包裹性积液均有不同程度缩小，其中直径缩小 1/2 以上有15 例，有效率 100%。结论：用该法治疗妇科盆腔包裹性积液简便安全、经济，患者痛苦少，疗效确切。 【关键词】经阴道彩超引导穿刺盆腔包裹性积液 PuncturetoT
2、reatPelvicEncapsulatedEffusionbyTransvaginalColorDopplerUltrasonographyGuided Abstract:ObjectiveToassessthetreatmentofpelvicencapsulatedeffusionbytransvaginalcolorDopplerultrasonography（TVCDU）anddeveloptheexperienceofthistreatment.MethodsSixtyeightpatientswithpelvicencapsulatedeffusionweretreatedbyT
3、VCDUguidedpunctureandcheckedinfollowing13months.Theeffusionwasaspiratedcompletelyandantibioticsandphysiologicalsal2inewereappliedlocally.Fifteenpatientsweretreatedbyantiadhesivedrug.Allthepatientswerefollowedupfrom3monthsto2years.ResultsAfter3monthsoffollowup,effusionof48cases（48/68）weredisappeared.
4、Thediametersof20casesdecreasetosomedegree.Themethodoftreatmentwassuccessfullydonein15patientswhichdiametersdecrease50%andtherateofresolutionwas100%withpuncturebyTVCDU.ConclusionThismethodintreatingpelvicencapsulatedeffusionissample,safty,economic,lesssufferinganddefinitetherapeuticeffect. Keywords:T
5、ransvaginalcolordopplerultrasonography;Guidedtopuncture;Pelvicencapsulatedeffusion 随着盆腹部手术及盆腔炎症增多，盆腔包裹性积液的发生率也越来越多。我们采用经阴道彩超引导穿刺抽液及注药治疗盆腔包裹性积液，取得较好效果，现报道如下。 1 材料与方法 本组 68 例，2002 年 6 月至 2006 年 8 月经我院临床及超声诊断为盆腔包裹性积液患者，年龄 23 岁46 岁，平均年龄 40 岁，均为已婚女性。均为门诊患者，有盆腹部手术史 52 例（8 例为腹腔镜手术） ，均为盆腔良性肿块术后，其中 2 例因盆腔包裹性
6、积液行 2次开腹手术。16 例有慢性盆腔炎病史。主要临床表现为慢性下腹痛（40 例） ，无明显自觉症状者 28 例。所有病例术前均经过一次或多3次阴道超声检查，全部为单侧肿块，其中单房肿块 59 个，多房肿块 9 个。使用仪器为 HP-8500 型及岛津 SDU-2200 型彩超诊断仪。阴道探头配穿刺引导架，探头频率 5MHz6MHz 。日本八光 PTC针，型号 18G20G，长度 20cm。常规检查出、凝血时间、血小板及血常规。术前嘱患者排空大、小便。手术时患者取膀胱截石位，按妇科阴道内手术常规消毒、铺巾。将已消毒好的阴道探头放入阴道内，选择好穿刺部位。打开彩色多普勒血流图(CDFI)程序，
7、观察肿块周围血管情况，穿刺入路尽量避开血管或选择血管较少并距离较短的穿刺点，同时要注意避开肠管、子宫、膀胱等器官。在实时超声监测下，将穿刺针经引导器快速刺入肿物观察和确定穿刺针在肿物内部后，固定好针体，取出针芯，接 20ml 注射器抽吸囊液。抽出的第 1 管囊液送病理细胞学检查。抽尽积液后用生理盐水反复冲洗至囊液变清，但要注意抽出囊液量应与注入生理盐水量相等。再用甲哨唑反复冲冼后注入适量抗生素（一般为庆大霉素 16 万 U） 。部分病例注入糜蛋白酶 5mg，拔针消毒止血，观察患者情况，手术结束。若为分房囊肿（本组分房囊肿 9 个，囊肿内分房数最多者达5 个，均互不相通）则先刺入小囊或远囊内，按
8、上述办法处理完毕后退针至大囊或近囊内按同法处理。术后平卧 20min30min ，如无不适，可离院并定期门诊随访。 2 结果 68 例盆腔包裹性积液术前均经阴道超声明确诊断。直径3.5cm20cm。其中肿物直径10cm。20 例未完全消失的肿块原来直径也偏大。如 1 例原来直径10cm，治疗后直径为 2.7cm（图 1、图 2、图 3） 。随访达 2a 的病例有 25 例，残留的肿物均未见增大，也未见已消失的肿块重新出现。3 讨论盆腔包裹性积液又称为盆腔腹膜囊肿及盆腔炎性包裹性囊肿,常继发盆腹部手术后和盆腔慢性炎症。其原因为当炎症及盆腔手术时,可导致腹膜纤维蛋白沉积与纤维蛋白溶解能力不平衡,使
9、纤维蛋白溶解能力下降,使结缔组织增生包裹肠管、卵巢等形成囊性包块,其内液体为炎性渗出液。盆腔包裹性积液常无特征性临床表现,患者多有不同程度下腹痛,虽然开腹手术和腹腔镜手术治疗疗效较确切,但对患者损伤较大及费用较贵且容易再引起腹腔内粘连而导致盆腔包裹性积液。另外部分病例虽再次开腹手术，但常不能使积液消失，本组病例有 1 例患者因剖腹产术后所致盆腔包裹性积液而再行开腹手术治5疗，术后 2 个月超声复查，又发现盆腔包裹性积液。近年来经阴道超声引导穿刺治疗盆腔良性囊性肿物取得较好的疗效1 ，其原理是通过穿刺引流囊液并反复冲洗囊腔后注入适当的药物，致囊腔粘连、闭合，并最后消失。取得与某些开放性手术近似的
10、效果，并通常能较好地保持卵巢的功能，故已成为某些开放性手术及腹腔镜术后的补充治疗手段。通过经阴道彩超引导对盆腔包裹性积液穿刺治疗可以快速减少囊液, 同时注入抗生素使局部药物浓度明显增高，促使炎症消退2 。注入糜蛋白酶可减少囊壁自主分泌液体的能力。由于本法穿刺途径为阴道穹隆，该区域主要受盆腔内脏神经及副交感神经支配，其痛觉灵敏度较低，且该区域组织较薄，穿刺一般无需麻醉，患者痛苦较小，当一次穿刺不能完全抽尽囊液时，可根据病情变化行第 2 次甚至多次穿刺治疗，由于盆腔包裹性积液多积聚在位置较低的子宫直肠陷窝内，经阴道穹隆穿刺更利于囊液的引流。在穿刺过程中我们使用的探头为端扫式探头，能使进入组织的穿刺
11、针完整显示出来，其穿刺偏差2 mm，具有高度准确的指向性3 ，令操作变得更简易安全。经阴道彩色多普勒超声因其探头工作频率高，可以较清晰显示穿刺入路血管情况，有效避免术中出血及降低并发症发生。68 例患者术后无一例因穿刺而造成并发症。该项超声介入治疗方法的疗效固然与术者的操作技术和临床经验密切相关，在实践中我们体会到以下几点具体注意事项对取得良好的疗效有很大帮助，正确掌握适应证：术前应行阴道超声观察，做出明确诊断，超声检查是诊断盆腔包裹性积液的常用方法，其特征6性超声表现为附件区形态不规则、无张力的无回声区内部可见线状分膈带并常可见卵巢包裹于其中，结合患者有盆腔腹部手术及盆腔炎病史不难做出诊断。
12、但对高度怀疑合并恶性肿瘤及皮样囊肿、黏液性囊腺瘤者、包裹性积液有较多分房且分房极小时不宜选择此治疗方法，以防其内容物污染、刺激腹腔或发生肿瘤细胞在盆、腹腔内种植及分膈堵塞针孔的可能。另外有严重的出血倾向，合并有严重疾病，难免伤及盆腔脏器、大血管，以及不愿意接受该疗法的患者均禁忌用该方法治疗。当盆腔包裹性积液有较多分房时，应处理完一个分房并注药后再处理另一分房，以防止分膈堵塞针孔而影响治疗效果。穿刺针口径的选择：术前应视肿物的性质、大小选择相应口径的穿刺针。若经阴道超声发现包裹性积液体积较大、囊液很粘稠者应用口径大的穿刺针（如 18 G） 。若体积较小囊内容物较清亮且体积较小的肿物，则应选择口径
13、较小的穿刺针（如 20 G） 。穿刺入路要避开肿物周围的血管：为此在术前一定要打开 CDFI 程序，注意观察积液周边及入路血管情况。掌握好治疗药物的选择；分房较多积液除用抗生素外应同时注入适量糜蛋白酶，以进一步抑制囊壁分泌液体及继续发生粘连的可能，但应禁忌注入硬化剂治疗。注意多次反复冲洗囊腔，尽可能抽吸尽囊液，对体积较大囊肿抽吸囊液过程不能太快，要避免腹内压骤降而引起并发症。穿刺过程中因根据囊腔变化适当调整穿刺针角度及深度以防止分膈堵塞针孔，尽量保持超声探头贴近肿物，若肿物位置较深，助手可于腹部加压固定肿物。7总之我们在实际操作中体会到经阴道彩超引导穿刺并注入抗生素治疗盆腔包裹性积液操作简便、
14、安全，患者痛苦小，疗效明确，可多次重复治疗，术后并发症少，值得推广使用。【参考文献】1梁伟翔，李冰，谢亦农，等.经阴道彩超引导穿刺治疗妇科良性囊性肿块J.影像诊断与介入放射学，2002,11(4):237239.2Van Sonnenberg E, DAgostino HB,Casola G, et al. Ultrasoundguided transvaginal drainage of pelvic abscesses and fluid collectionsJ . Radiology，1991 ， 181：5356.3周永昌，郭万学. 超声医学M.第 3 版北京：科学技术文献出版社，1998：1351.
