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1、圣诞节及元旦即将来临，本人在此谨向过去一年里为急救危重病版付出辛勤劳动的各位版主及热心战友致以崇高的敬意！为感谢丁香园过去一年里给我带来的帮助和启迪，特向各位战友奉献一份新年礼物，祝大家圣诞、新年快乐！来年事业、生活双丰收！第一部分 脂肪乳在脂溶性药物中毒救治中药代动力学观察。我们 ICU 观察了 3 例急性药物中毒（艾司唑仑；氯氮平；地西泮合并艾司唑仑中毒） ，分别共进行了 6 次脂肪乳治疗，前后监测近 20 次不同时间点血液药物浓度变化，发现脂肪乳可明显降低上述药物的血药浓度，其促使相应药物浓度下降的单位时间浓度明显高于未治疗期间的药物浓度变化速率。举一个例子。脂肪乳治疗艾司唑仑中毒 1
2、例疗效及药代动力学观察摘要：目的：观察脂肪乳对艾司唑仑中毒疗效及其血药浓度的影响。方法：20%脂肪乳 250ml治疗 1 例艾司唑仑中毒患者共 2 次，2 次间隔时间 20 小时。每次治疗前即刻及治疗后半小时内抽血查艾司唑仑浓度，并记录患者意识变化。结果：第一次治疗前艾司唑仑浓度血液为 3050.6 ng/ml，治疗后为 1018.8 ng/ml。意识由浅昏迷变为呼唤睁眼。其后观察 20 小时，血药浓度无显著变化，意识状态无恶化。第二次治疗前艾司唑仑血液浓度为 1030.0 ng/ml，治疗后为119.0 ng/ml。治疗后完全清醒。结论：脂肪乳可能作为解毒药物缓解艾司唑仑中毒症状，显著降低艾
3、司唑仑中毒者血药浓度，其可靠性需进一步随机对照研究。（本文已在中国急救医学杂志 2010 年 12 期发表）第二部分 脂肪乳在急性中毒救治中的研究现状1998 年，Dr.Weinberg 首次发现静脉注射脂肪乳可以提高布比卡因中毒老鼠的存活率和药物剂量的耐受力。2003 年，他们又在犬身上重复了这个试验，获得相似的结论在给心搏停止的犬实施标准化心肺复苏 10min 后（模拟通常发生不明原因心搏骤停后的常规处理场景） ，各组分别注射生理盐水或 20脂肪乳剂，结果接受生理盐水注射的 6 只犬全部死亡，而另外 6 只接受脂肪乳剂的犬全部复苏成功(P0.01)。用脂肪乳复苏期间，犬的血流动力学、氧分压
4、、心肌 pH值均比生理盐水处理的犬有改善。2006 年 7 月，Rosenblatt 等首先报道了腋路神经阻滞麻醉时，发生布比卡因中毒致心跳骤停，经常规方法心肺复苏无效后，加用 20%脂肪乳复苏成功的案例。2010 年 1 月，Jamaty 等分析了包括 Medline、EMBASE、ISI web of science、Biological abstract、LILACS、ChemIndex、Toxnet 和 Proquest 等数据库收录的到 2009 年 6 月为止的所有脂肪乳与中毒相关的研究文章共 74 篇，其中 23 篇动物实验，50 篇临床病例报道，1 篇动物个案报道。他们发现，脂
5、肪乳可能对部分局麻药、抗精神病药、巴比妥类、抗心律失常或高血压药等中毒有解毒作用。Stellpflug 等报道 20%脂肪乳联合大剂量胰岛素成功救治一例包括盐酸奈比洛尔、酒精、安定、可卡因等多种药物混合中毒导致的心跳骤停。2010 年 7 月，Han 等报道用 20%脂肪乳成功救治一例草甘膦导致的顽固性低血压及心律失常病例。该例患者 52 岁，被人发现口服一瓶 300ml 浓度 41%的草甘膦，送医院后出现意识不清（GCS 评分 11 分） ，顽固性低血压（外周血压测不出）和严重窦性心动过缓（心率 44 次/分）及交界性早搏，动脉血气提示严重酸中毒。经洗胃、深静脉置管及气管插管机械通气治疗，并
6、予多巴胺和多巴酚丁胺升压、阿托品改善心率，常规复苏治疗 2.5 小时，收缩压仍只有80mmHg，中心静脉压 30cmH2O。这时，予 20%脂肪乳 500ml，其中 100 ml 静脉推注，400ml 按 1.5ml/min 速度连续静脉滴注。当静脉推注完脂肪乳后，患者脉搏搏动明显增强，1小时后血压恢复正常（110/60mmHg） ，神志清楚，自行拔出气管导管。5 小时后血压升至160/100mmHg，并撤除升压药物。住院 5 天痊愈出院。目前对于脂肪乳剂解救脂溶性药物中毒的机制尚不明确，多根据临床经验与实验室药理研究加以推断，其中最具代表性的有两种：“脂质库” 理论。脂肪乳剂进入血循环中，形
7、成脂质相或脂质池，把脂溶性毒物从血浆中“置换” 出来，起到解毒的作用；或脂肪乳直接进入脂肪组织，与脂溶性毒物竞争发挥作用。Litz 等分析了脂肪乳剂输注前后局麻药的药代动力学，发现甲哌卡因的血清水平在脂肪乳剂输注后迅速降低，远快于其半衰期，从而在此基础上证实了“脂质库”假设。即亲脂性局麻药分子溶于高脂血浆，从而被“隔离” 于组织外，使其不易进人组织。该假说还提出由于离脂血浆增加了局麻药的溶解度，故而脂肪乳输注后局麻药总的血浆浓度反而会上升。如其所言，输注脂肪乳剂后局麻药血清水平的快速下降可能不仅仅是局麻药在组织器官与血浆中达到的简单的平衡，还有可能与其在高脂血浆中代谢、分布的增加以及组织中的脂
8、肪将受体与局麻药隔离有关。代谢理论。布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性，主要是由于它能够强力抑制脂肪酸在细胞线粒体膜上的转运，使心肌细胞代谢异常并最终导致难以纠治的心肌功能抑制。而脂肪乳剂则可在其中扮演刹车的角色，类似于“胰岛素一葡萄糖”疗法的效应。Stehr 等发现离体心脏上即使脂剂的浓度低于其能降低局麻药血清水平的有效浓度，它依然能拮抗布比卡因所引发的心肌抑制。因此，脂肪乳剂解救局麻药中毒的机制可能包括其加速了局麻药的代谢、扩散，对心肌的直接的正性肌力作用以及一些其他的生理效应。有人认为，脂溶性越强的药物，使用脂肪乳救治成功的可能性越大。治疗脂溶性药物中毒临床多用 20%脂肪乳（英脱利匹特
9、） ，给药剂量与方式主要有 3 种。包括：单次静脉推注 13ml/kg；连续静滴250ml/30min；单次静推加连续静滴，首剂 1ml/kg 静推，其后 0.25ml/kg.min 维持，总量250500ml 或首剂 100ml 静推，其后 200 静滴维持。由于伦理问题，目前脂肪乳救治脂溶性药物中毒的基础研究还局限于动物实验，未能在人体上实施前瞻性、随机、双盲对照研究。对于人体中毒的救治还局限于临床个案报道。在动物实验方面，其作用机制也还不十分明确，缺乏脂肪乳对脂溶性药物体内代谢影响的药代动力学及药效动力学研究依据。脂肪乳成功救治某些药物中毒的临床报道，为救治脂溶性药物中毒提供了新思路。若从药代动力学、药效动力学及毒物的组织分布的影响方面证实脂肪乳解毒的有效性，必将为农药和其他药物中毒救治提供划时代的新思维及新方法
