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1、医学资料,1,护士长护理资料的规范管理,南方医科大学珠江医院古成璠,医学资料,2,标志着医院的护理管理水平,护理资料的规范化管理管理者及时掌握护理动态护理人员掌握信息提高管理水平提高护士业务素质,医学资料,3,护理管理资料标准化,护士长手册,各种记录本,种类规范,规章制度,护理常规,医学资料,4,种类规范,.,1、护理人员情况2、年工作计划3、月工作计划,月工作重点, 月小结4、出勤登记5、缺陷、好人好事登记6、科内大事登记7、业务学习登记8、投诉及处理登记9、年度工作总结,内 容,24.1相似的图形,ppt背景图片大全 http:/ wk11,医学资料,6,种类规范,医学资料,7,各种记录本
2、,护理质量持续改进记录本,.,1、科室质量持续改进小组名单2、分工及职责3、质量控制方案4、质量控制记录5、质量持续改进记录,内 容,医学资料,8,1、教学组长基本情况 2、带教老师基本情况 3、科室临床带教计划 4、教 案 5、临床护理教学记录,各种记录本,医学资料,9,6、操作考核情况 7、护生座谈会记录 8、教学成绩分析总结 9、临床护理教学中期总结,各种记录本,医学资料,10,种类规范,制度 规章,护理核心制度医院、科室管理制度各班工作职责及标准,一般疾病护理常规专科疾病护理常规新技术/新业务护理常规,医学资料,11,护理管理资料标准化,记录规范,时间、地点、内容、参加人员、未参加人员
3、及事由、 授课人、课件、效果评价,项目 齐全,医学资料,12,护理人员花名册,医学资料,13,护理人员排班表,医学资料,14,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,常组织 常整顿,常清洁常规范常自律,医学资料,15,珠江医院护理文件资料整理指引 文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色）,医学资料,16,医院护理相关文件院护函通知,文件通知,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,医学资料,17,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,科室床位及护理人力资源 配置情况护理人员花名册护士执业资格证复印件护理人员排
4、班表（近3个月）护士补充及人才引进计划等 人力管理相关材料,医学资料,18,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,护理人员岗前培训/在职培训/ 核心能力培训等培训计划、 目标及实施效果培训名单、培训考勤登记表培训考核记录单外出进修或参加学术活动登记表专科护理培训计划及课件等 培训相关资料,医学资料,19,医院及科室护理工作计划和 总结新修订护理相关规章制度各级护理人员岗位职责护士长会议记录护理行政查房记录等,主任委员备存,护理管理,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,医学资料,20,护理质量,护理质量检查结果 护理质量总结分析报告 质量持续改进记录 病人表扬与投诉处理 护理查房 护理疑难
5、病例讨论记录 新版入院告知书 首次护理记录 专科护理记录等护理质量 相关资料,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,医学资料,21,患者安全,中国医院协会患者安全目标广东省卫生厅11个专科护理 安全质量目标患者安全事件报告表及分析 压疮报告表应用前瞻性质量管理方法 如失效模式效应分析等相关 资料,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,医学资料,22,专科护理,医院及科室专科护理指引科室护士参加医院专科 护理小组名单及开展工作 情况专科护理个案等相关资料 专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录活动资料,护理管理资料标准化-使用五常法进行管理,医学资料,23,.,-有利于体现护理管理中的计
6、划职能，提高护理质量，实现持续质量改进-有利于帮助新上任护士长理清管理思路-有利于护理管理督导-可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料不全,医学资料,24,三级护理查房,护理查房类型,按查房性质分类,医学资料,25,.,是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,医学资料,26,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,医学资料,27,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法
7、, 提高护理质量为主要 内容的护理查房,医学资料,28,三级护理查房,护理查房类型,医学资料,29,三级护理查房,医学资料,30,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,医学资料,31,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,医学资料,32,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周,医学资料,33
8、,三级查房的组织,.,物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备,医学资料,34,.,听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,医学资料,35,.,查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,医学资料,36,.,讲：*高级责任护士/护士长分析病
9、情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,医学资料,37,.,总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,医学资料,38,.,记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,医学资料,39,.,1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则,医学资料,40,谢谢!,
