《活体肝移植治疗终末期肝病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《活体肝移植治疗终末期肝病（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1活体肝移植治疗终末期肝病作者：王学浩 张峰 李相成 孔连宝 孙倍成 李国强 成峰 吕凌 【摘要 】 目的 探讨活体肝移植（ living donor liver transplantation,LDLT）供、受者术前评估和手术方式的选择。方法 回顾性分析 1995 年 1 月至 2007 年 10 月我中心 95 例 LDLT 患者的临床资料。良性终末期肝病 92 例，其中 Wilson 病 45 例；肝脏恶性肿瘤 3 例。结果 供肝切取不带肝中静脉右半肝 31 例，带肝中静脉右半肝 3 例，带肝中静脉左半肝 51 例，不带肝中静脉左半肝或左外叶 10 例。所有供者术后顺利恢复，均未出现严重
2、并发症。受者随访 186 个月，良性终末期肝病受者 1、3、5 年累积生存率分别为 89%（82 例） 、78%（71 例）和 73%（67 例） ，其中Wilson 病受者 1、3、5 年累积生存率分别为 92%（42 例） 、89%（40 例）和 76%（34 例） 。3 例肝脏恶性肿瘤患者死亡 2 例，1 例长期生存。供、受者铜代谢均恢复正常。结论 建立供者安全保障体系是 LDLT 开展的先决条件，选择合理的手术方式是提高受者生存率的关键。亲体肝移植是治疗 Wilson 病的有效手段。 【关键词】 肝移植； 活体； 终末期肝病； Wilson 病2【Abstract】 Objective
3、 To investigate preoperative donor and recipient assessment, choice of surgical options in living donor liver transplantation （LDLT ） . Methods The clinical data of 95 patients who underwent LDLT from January 1995 to October 2007 in our center were retrospectively analyzed. Of all, 92 recipients wer
4、e benign end-stage liver disease patients （including 45 patients with Wilson disease）, and 3 were malignant hepatic carcinoma patients. Results Thirty-one right lobes without middle hepatic vein （MHV）, 3 right lobes with MHV, 51 left lobes with MHV, and 10 left lobes or left lateral lobes without MH
5、V were obtained. All the donors recovered after operation. Recipients with benign end-stage liver disease were followed up for 1 to 86 months, and the 1-, 3-, 5-year accumulative survival rates were 89% （82 cases）, 78% （71 cases） and 73% （67 cases）, respectively. The 1-, 3-, 5-year survival rates of
6、 patients with Wilson disease were 92% （42 cases）, 89% （40 cases） and 76% （34 cases）, respectively. For the 3 patients with malignant hepatic carcinoma, 2 died and 1 was alive and well. The copper metabolism was back to normal in both donors and recipients. Conclusions Establishment of a system for
7、the safety of donors is basic for LDLT. The key to raise the 3recipientssurvival rates is to choose the optimal surgical approach. LDLT is effective in treating Wilson disease.【Key words】 Liver transplantation; Living donor; End-stage liver disease; Wilson disease近几年活体肝移植（living donor liver transpla
8、ntation，LDLT ）在我国迅速发展，截至 2007 年 10 月，各文献报道的总数超过 300 例1-3 。本文回顾性分析 1995 年 1月至 2007 年 10 月我中心完成的 95 例 LDLT 的临床资料，总结LDLT 供、受者术前评估，手术方式选择的经验。1 临床资料95 例患者中男 52 例，女 43 例；中位年龄 24 岁（18 个月至 41岁） 。良性终末期肝病 92 例，肝脏恶性肿瘤 3 例，其中 Wilson 病45 例。供者年龄 3051 岁。术前供者铜蓝蛋白均正常（正常值200 mg/L） ，24 h 尿铜100 g。供、受者关系：父子或女（10 例） ，母子或
9、女（77 例） ，妻子丈夫（4 例） ，侄女叔（2 例） ，妹兄（1 例） ，无血缘关系的健康志愿者（朋友， 1 例） 。ABO 血型完全相同 90 例，匹配但不相同 5 例（O 型A 或 B 型） 。41.2 供者的术前评估对供者的术前评估分为 4 步：（1）详尽、完整的病史、体格检查，基本的血清学和实验室筛查。对于 Wilson 病的供者，检查血清铜蓝蛋白和 24 h 尿铜水平。对于低于临界值的志愿者，不应作为供者。 （2）心理学评价和较为详细的实验室、血清学检查。排除肥胖或者患有严重高血压、糖尿病和心理疾病的志愿者。 （3）影像学检查，以评估肝脏储备功能。腹部 B 超、胸部 X 线片和
10、ECG 协助了解基础疾病（如原发性肺结核） 、肝实质情况和心脏的基础电生理活动；了解血管解剖；初步排除肿瘤。 （4）综合评估，最终确定供者。对可能影响手术的解剖学变异要充分重视。在详细回顾志愿者所有临床资料的基础上，手术组医师应与麻醉科、ICU 医师共同确定手术方案；最后告知供者手术方案及相关情况，签署供、受者手术知情同意书。1.3 受者的术前评估评估内容主要包括：（1 ）肝脏原发病的评估。 （2）心、肺、脑和肾等重要脏器功能的评估。 （3）精神心理状态的评估。 （4 ）供、受者体质量和肝体积的评估。5Wilson 病患者有下列情况应考虑肝移植术：（1）药物治疗不能改善肝、肾等脏器功能和神经系
11、统症状。 （2）暴发性肝功能衰竭。（3）慢性进展性终末期肝病。 （4）虽无严重肝功能不全但神经精神症状显著。1.4 供肝切取不带肝中静脉右半肝 31 例，带肝中静脉右半肝 3 例，不带肝中静脉左半肝或左外叶 10 例，带肝中静脉左半肝 51 例。切取供肝质量（501135）g；移植肝质量与受者体质量比值（graft recipient weight rate，GRWR）均数为（ 1.580.51）% 。1.5 手术要点供者手术：打开腹腔后首先行肝脏彩色多普勒超声检查，判断肝静脉、门静脉情况，以及有无肝动脉变异。解剖第一及第二肝门，并作术中胆道造影以判断肝内胆管有无变异。为保持肝脏活力，原则上应
12、在不阻断肝脏血流的情况下行供肝切取。术中用超声刀仔细分离肝脏断面，可以明显减少出血。保留足够长的门静脉左、右支和主干及肝静脉，以备吻合时使用。受者手术：解剖第一肝门，保留足够长的血管和胆管。游离6结扎肝周围韧带，解剖第三肝门时应该仔细分离和结扎肝短静脉。肝静脉吻合长度应尽量短。如采用右半肝，将受者肝中、右静脉劈开成形，甚至将供肝的肝静脉与受者的下腔静脉端侧吻合，使供肝可稳定地固定在腔静脉上。这样可获得一个足够大的流出道，解决了移植物血液回流困难、易形成血栓及术后小移植物因淤血引起的营养障碍甚至移植物无功能等一系列问题，且对供者无任何影响。行门静脉端端吻合，然后开放肝静脉及门静脉血流，恢复供肝血
13、流灌注，结束无肝期。在吻合长度不够的情况下，可采用移植血管嫁接或补片等技术。肝动脉吻合采用显微外科技术。如果受者肝动脉过细，可采用自体血管移植（如选择大隐静脉重建动脉） 、搭桥直接吻合于髂内动脉或肾下段腹主动脉上。胆管重建全部采用胆管-胆管端端吻合。供肝恢复灌注后检查肝脏质地，如果偏硬，可能是肝静脉回流不畅，应立即检查流出道，确定吻合口是否狭窄。关腹前行胆道造影，确保无胆漏及胆道狭窄、扭曲或成角。2 结果2.1 供者随访所有供者均顺利康复。供者的手术时间 79 h；失血量340 700 ml；平均住院时间（9.02.5 ）d ；平均 ICU 住院时间 1 d。术后 23 d TB、ALT、AS
14、T 等肝功能指标轻度波动，在 57 7d 内恢复正常，与肝切除手术类似。CT 随访显示，供者残留肝恢复至（或超过）正常肝体积的时间分别为：右半肝供者 1014 个月，左半肝供者 611 个月。近期（1 个月）并发症： 腹胀， 上腹部不适 6 例；肝创面胆漏 1 例；膈下积液 1 例；切口脂肪液化 1 例；拔除 T 管后引起胆汁性腹膜炎而再次行胆道引流术 1 例。远期随访结果：本组供者的随访时间为 1 个月至 12 年。至2007 年 10 月，国内首例活体供肝者（妻子丈夫）术后已近 12年，生活、工作均与术前无异，体力劳动未受任何影响。随访时间超过 6 个月的供者 86 例，康复时间为（6.0
15、1.5）个月；术后（8.01.0）个月， 100%的供者恢复工作或劳动。5% （5/95 ）的供者主诉出现一过性症状，如腹部不适、疼痛等。2.2 受者生存率和亲体肝移植治疗 Wilson 病的疗效受者随访时间 186 个月，良性终末期肝病受者 1、3、5 年累积生存率分别为 89%（82 例） 、78%（71 例）和 73%（67 例） ，其中 Wilson 病受者 1、3、5 年累积生存率分别为 92%（42 例） 、89%（40 例）和 76%（34 例） 。3 例肝脏恶性肿瘤患者死亡 2 例，1 例长期生存。全组存活 7 年以上 6 例。术后供、受者铜代谢均正常。13 例有严重神经精神症
16、状受者，术后均显著改善。82.3 其他并发症胸腔积液 19 例，ARDS 5 例，肺不张和肺部细菌感染 11 例，大量腹水 12 例，切口感染和裂开 2 例，胆漏、胆道狭窄和感染 3例。上述并发症经对症治疗后痊愈。3 讨论LDLT 是 20 世纪 90 年代兴起的一项新技术，在全球范围内已被广泛接受，其安全性和疗效已得到肯定。供者的安全是影响 LDLT深入开展的核心问题。国际移植界普遍认同的“波士顿”标准是指导 LDLT 开展的基本原则。文献报道支持健康人捐献部分肝脏是相对安全的4-6 。供者献肝中最重要的是遵循“知情-自愿”的原则6-7 。我国的情况与国外不同，本组志愿者中绝大多数为受者直系亲属，术前筛选后被剔除主要原因是病毒性肝炎。所以，建立符合我国国情的供肝体系显得尤为重要。LDLT 的移植物都是小移植肝。一般认为，LDLT 1 年生存率和GRWR 密切相关。GRWR 的最低限度为 0.8%8-9 。肝脏有双重供血的特点，
