《工伤认定申请表填写格式模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤认定申请表填写格式模板（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 编号：工伤认定申请表申请人：(单位全称)（加盖单位公章）受伤害职工：（职工姓名）申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：（单位详细地址）邮政编码：联系人：联系电话：（手机全号）上报日期：（填写送达申请的日期）松阳县人事劳动社会保障局 制1填 表 说 明1用 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ，字 体 工 整 清 楚 。2申 请 人 为 用 人 单 位 或 工 会 组 织 的 ，在 名 称 处 加 盖 公 章 。3事 业 单 位 职 工 填 写 职 业 类 别 ，企 业 职 工 填 写 工 作 岗 位 (或 工 种 )类 别 。4伤 害 部 位 一 栏 填 写 受 伤 的 具 体 部 位 。
2、5诊 断 时 间 一 栏 ，职 业 病 者 ，按 职 业 病 确 诊 时 间 填 写 ；受 伤 或 死 亡 的 ，按 初 诊 时间 填 写 。6职 业 病 名 称 按 照 职 业 病 诊 断 证 明 书 或 者 职 业 病 诊 断 鉴 定 书 填 写 ，接 触 职 业 病危 害 时 间 按 实 际 接 触 时 间 填 写 。不 是 职 业 病 的 不 填 。7受 伤 害 经 过 简 述 ，应 写 清 事 故 时 间 、地 点 ，当 时 所 从 事 的 工 作 ，受 伤 害 的 原 因以 及 伤 害 部 位 和 程 度 。职 业 病 患 者 应 写 清 在 何 单 位 从 事 何 种 有 害 作
3、 业 ，起 止 时 间 ，确 诊 结 果 。属 于 下 列 情 况 应 提 供 相 关 的 证 明 材 料 ：(1)因 履 行 工 作 职 责 受 到 暴 力 伤 害 的 ，提 交 公 安 机 关 或 人 民 法 院 的 判 决 书 或 其 他有 效 证 明 。(2)由 于 机 动 车 事 故 引 起 的 伤 亡 事 故 提 出 工 伤 认 定 的 ，提 交 公 安 交 通 管 理 等 部 门的 责 任 认 定 书 或 其 他 有 效 证 明 。(3)因 工 外 出 期 间 ，由 于 工 作 原 因 受 到 伤 害 的 ，提 交 公 安 部 门 证 明 或 其 他 证 明 ；发生 事 故 下
4、落 不 明 的 ，认 定 因 工 死 亡 提 交 人 民 法 院 宣 告 死 亡 的 结 论 。 (4)在 工 作 时 间 和 工 作 岗 位 ，突 发 疾 病 死 亡 或 者 在 48 小 时 之 内 经 抢 救 无 效 死 亡 的 ，提 交 医 疗 机 构 的 抢 救 和 死 亡 证 明 。(5)属 于 抢 险 救 灾 等 维 护 国 家 利 益 、公 众 利 益 活 动 中 受 到 伤 害 的 ，按 照 法 律 法 规 规定 ，提 交 有 效 证 明 。(6)属 于 因 战 、因 公 负 伤 致 残 的 转 业 、复 员 军 人 ，旧 伤 复 发 的 ，提 交 革 命 伤 残 军 人证
5、及 医 疗 机 构 对 旧 伤 复 发 的 诊 断 证 明 。(7)与 工 伤 事 故 相 关 的 其 他 材 料 。对 因 特 殊 情 况 ，无 法 提 供 相 关 证 明 材 料 的 ，应 书 面 说 明 情 况 。8受 伤 害 职 工 或 亲 属 意 见 栏 应 写 明 是 否 同 意 申 请 工 伤 认 定 ，以 上 所 填 内 容 是 否真 实 。9用 人 单 位 意 见 栏 ，单 位 应 签 署 是 否 同 意 申 请 工 伤 ，所 填 情 况 是 否 属 实 ，如 不 同意 申 请 工 伤 ，请 说 明 理 由 ，法 定 代 表 人 签 字 并 加 盖 单 位 公 章 。10.劳
6、 动 和 社 会 保 障 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 栏 应 填 写 补 正 材 料 的 情 况 ，是否 受 理 的 意 见 。11本表一式一份。2职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 （手机全号）名称 （单位全称） 法人代表 工作单位地址 （单位详细地址） 联系电话 职业、工作或工作岗位 参加工作时间 申请工伤或视同工伤申请工伤视同工伤事故时间 受伤事件 诊 断 时 间 到医院诊 治时间 伤害部位或疾 病名称 接触职业病危害时间（职业病填写此栏接触职业病危害岗位（职业病填写此栏职业病名称（职业病填写此栏家庭详细地址 （受伤职工详细地址或现住址）受伤害经过简述（见填表说明第 7 条）年月日上午下午或晚上时分许，在地方，从事工作时，因原因，部位受到伤害，被送到医院就诊，诊断为：。目击证人（需两人以上作证） 姓名： 身份证号： 联系电话：姓名： 身份证号： 联系电话： 姓名： 身份证号： 联系电话： 3受 伤 害 职 或 亲 属 意 见：情况属实，同意申请工伤认定。签字：年 月 日用 人 单 位 意 见：情况属实，同意申请工伤认定。法定代表人签字：(印章)年月 日劳 动 保 障 行 政 部 门 审 查 资 料 情 况 和 受 理 意 见：印章受理时间： 年 月 日备注：4
