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1、 心理咨询登记表（适合成年人咨询）为使咨询更有效率,节约你的时间, 希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。第一次咨询时间 年 月 日 点 分、第二次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、第三次咨询时间 年 月 日 点 分、第四次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、第五次咨询时间 年 月 日 点 分、第六次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、第七次咨询时间 年 月 日 点 分、第八次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、 第九次咨询时间 年 月 日 点 分、第十次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至
2、 点 分、姓名 性别 年龄 出生地 宗教信仰 文化程度电话婚姻状况未婚（未谈过、曾谈过、正在谈） 、已婚（ 年 月 ） 、离婚（年月） 、 再婚（年月）夫妻感情：和谐、一般、不好、紧张。其它状况：育子状况婚后第 年第一个孩子出生：有 个孩子：若多子女其老大是：男女；相隔 岁孩子情况老大 岁，上 年级；老二 岁，上 年级；学习情况; 很好、一般、不太好、很不好亲子关系与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张 健康史家 庭 情 况直系家庭关系密切、 敌对、 疏远、 冲突、 隔离 （请说明与谁）来 询 问 题学习困难 人际关系 适应 人格情绪困扰 睡眠 焦虑 强迫 抑郁经
3、济问题 个人发展 自我认知 恋爱问题 其他 咨 询 目 的你期待从咨询中得到什么样的帮助咨询历史以前有没有做过咨询,得到什么结果心理测试以前有没有做过心理测试,得到什么结果 认 知 特 点对自我、家庭、社会、学习、工作和人际关系 咨 询 师 观 察 评 估 记 录咨询师应注意观察记录每次的变化。 时间： 月 日 第 次身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：服装仪容 适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：仪表气色表情脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：面谈态度友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防
4、卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。走路姿势 正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：行为动作眼神接触 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量 声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍 无障碍、口吃、口齿不清速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促说话其他 单调、呆板动作强度反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明： 来访者自述：成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。岁、岁、初中时期、高中时期： 基本家谱图男： 女： 死亡 有问题的人 结婚 同居 分居 离婚表中横线注明发生的时间家庭相互作用模式：三条实线为非常亲密、一条实线为常态、虚线为疏远、波浪线为矛盾冲突。
