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1、1多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗作者：毛伟欢，陈才兴，孙成长，陶志东，吴仁文 【摘要 】 目的 探讨经后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的手术指征及治疗效果。方法 经后路切开复位、椎弓根内固定术治疗多节段胸腰椎骨折 19 例。其中邻节段两椎体骨折 7 例，跨一节段两椎体骨折 5 例，跨两节段以上两椎体骨折 4 例，跨三椎体以上骨折 3 例。结果 经 1236 个月随访，平均 21.5 个月。术后骨折椎体高度无明显丢失，有神经损伤的患者术后大部有所改善或恢复正常，未发现内固定物松动、断裂，无继发性脊柱后凸畸形加重。结论 多节段胸腰椎骨折严重影响脊柱的稳定性，需及时手术治疗，经后路椎弓根钉棒
2、系统复位内固定和有限椎管减压，可有效重建脊柱稳定性，改善神经功能；在警惕其他脏器合并伤的同时，可适当放宽手术指征。 【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；椎弓根钉近年来，由于高层建筑事故及恶性交通事故的增多，多节段胸腰椎骨折呈逐渐增加趋势。由于该病损伤暴力大，致伤机制复杂，容易出现漏诊或延迟诊断，处理棘手。两个或两个以上脊柱节段(除2棘突和横突外)发生骨折为多节段骨折，最早由 Kosven1提出，此后国内外文献相继报道。椎弓根钉内固定由于其稳定可靠的力学特点，在中下胸椎及腰椎骨折、肿瘤和退行性疾病的治疗中已得到广泛的应用。自 19982004 年笔者采用后路椎弓根钉内固定方法治疗多节段胸腰椎骨折 19
3、 例，取得良好疗效，现总结报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共 19 例，男 13 例，女 6 例；年龄2157 岁，平均 31.6 岁。受伤原因：高处坠落 9 例，车祸 7 例，重物压伤 3 例。合并颅脑损伤 2 例，胸腹内脏损伤 5 例，四肢及骨盆骨折 7 例，多发肋骨骨折 3 例，肱骨上段骨折 2 例。型(相邻型)2 9 例，其中骨折累及 2 个椎体 7 例，累及 3 个椎体骨折2 例； 型 (非相邻型)7 例，其中损伤部位间隔 1 个椎体 4 例，间隔 2 个椎体 2 例，间隔 3 个以上椎体 1 例；3 例为相邻与非相邻节段混合型(T5 、T12L1，T8 、L23 及 T
4、7、L2 3 各 1 例)，不包括单纯脊椎附件如横突及棘突骨折。损伤平面：最高至 T5，最低至 L4，其中胸椎骨折 5 例，腰椎骨折 7 例，胸腰椎同时骨折 7 例。损伤类型：压缩骨折 15 处，爆裂骨折 9 处，骨折脱位 3 处，Chance 骨折 2 处。神经功能按 Frankel 分级，A 级 1 例、B 级 5 例、C 级 11 例、D 级 2 例。全部病例术前均行 X 线、CT 及以MRI 检查，明确损伤情况。伤后至手术治疗时间 6 h16 d，平均3手术时间 4 d。1.2 手术治疗 本组手术病人术前均存在至少 1 个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓功能损伤，入院后经积极处理颅脑及
5、胸腹内脏损伤等相关并发症，患者伤情基本平稳，于 46 d 内施行手术。四肢及骨盆闭合骨折有手术指征者，于同期进行手术。所有病人均采用后路切开复位，间隔 2 个或 2 个以上椎体者，按单个椎体骨折分别固定复位处理(AF 或 TENOR)；间隔 1 个或 1 个以下椎体多节段骨折用长节段钉棒系统(TSRH 或 TENOR)连续固定。患者取俯卧位，均采用气管插管全身麻醉，对病椎之间相隔 1 个椎体或相邻椎体骨折的则采用长节段内固定系统固定。常规显露上病椎上一节段椎体到下病椎一节段椎体范围棘突、关节突及椎板，先在 X 线监测下采用 Weinstein 解剖定位法打入椎弓根钉。对病椎之间相隔 2 个椎体
6、以上的分别采取短节段内固定系统固定。减压前将椎弓根钉装置与预弯好的和适当长度脊柱固定棒连接妥当，压缩、爆裂骨折或骨折脱位选择复位撑开固定，而 Chance 骨折或屈曲牵张型骨折选择复位压缩固定。对术前有神经刺激症状的患者，如果术前 CT 或MRI 确诊有椎管内移位即脊髓受压者可予椎管探查减压。原则上有症状侧半椎板减压，无症状侧可不予减压但需行伤椎与邻节段椎板间植骨(可取髂骨或减压侧椎板骨) 融合术。术前双下肢有症状者，减压以病椎全椎板减压椎管探查为宜，同时可行横突间或小关节突间植骨融合术。术前常规切口引流，应用抗生素及止血剂，术后卧4硬板床，2448 h 拔除负压引流管，截瘫患者加强截瘫护理。
7、截瘫较轻或无截瘫者，术后 46 周支具保护下离床逐步进行功能锻炼。坚持佩戴腰部支具 3 个月。内固定在 1230 个月经 X 线复查证实已骨性愈合后取出。2 结果术后 19 例患者均获随访，随访时间 1236 个月，平均随访时间为 21.5 个月。术后 X 线复查脊柱生理屈度基本恢复，后凸角由术前平均 28(1037) 矫正到术后平均 5(09) ，椎体前缘高度由术前平均压缩 34(10 60)恢复到术后平均95(8899)，椎体高度无丢失。术后 CT 或 MRI 复查显示脊髓受压解除，无明显椎管狭窄，未发生后凸畸形及内固定物松动、断钉、断棒、弯曲现象，患者术后无神经症状加重及晚期迟发性神经功
8、能障碍。神经功能恢复按 Frankel 分级，C 级 1 例，D 级 7 例，E 级 11 例。术后远期并发症 2 例，1 例外伤后 2 周手术，复位不佳而长期腰背部疼痛；1 例术后 2 个月伤口感染，二期清创伤口愈合良好。3 讨论3.1 手术指征及时机选择 多节段胸腰椎骨折一般为高能量损伤所致，由于其损伤机制的特殊性，多节段胸腰椎骨折增加了脊柱5的不稳定性及脊髓或神经损伤，对其正确治疗已得到大家的高度重视。虽然如此，但对多节段脊柱骨折的手术治疗及非手术治疗方案的选择目前仍存在一定的争议。目前大多数学者认为，多节段脊柱骨折的手术适应证应较单发性脊柱骨折适当放宽，对于不稳定脊柱骨折或骨折伴有脊髓
9、神经功能受损伤的病例，手术治疗的疗效明显优于非手术治疗3 。主要是为了方便治疗，功能锻炼及功能恢复。手术应首选不稳定的骨折或伴有脊髓损伤的骨折节段进行，对伴有多节段胸腰椎不稳的骨折，各节段均尽量手术，若只能进行一处手术，要以近端节优先，同时还要综合考虑患者的全身情况。本组手术病例术前均存在至少 1 个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓神经功能受损，均具有明确的手术指征。对有合并伤者，首先处理危及生命的其他损伤后再行手术治疗；对有神经损伤症状的应给予尽早手术，以利于神经恢复及椎体高度的恢复。入院后在积极处理危及生命的其他损伤的前提下，均尽量争取早期手术。笔者认为，手术时间应尽量力争在患者伤后 71
10、0 d 内，特别是合并有脊髓损伤者。这样一方面有利于骨折复位，纠正椎体高度丢失，恢复脊柱生理曲度，另一方面更有利于脊髓神经功能的恢复。3.2 手术复位固定的必要性及要点 由于多节段胸腰椎骨折一般以前、中柱为主，严重影响脊柱稳定性，所以手术关键是争取最大限度的恢复重建脊椎的稳定性。术前应根据 X 线、CT 及 MRI 检查，结合神经定位物理检查，充分考虑固定范围、复位方向、角度、6减压范围及目的。从机械力学角度讲，椎弓根钉系统能从椎体三柱上进行复位固定，撑开复位力量均匀有力，最适合于这种损伤。我们对型有神经损伤的椎体爆裂或后柱骨折及骨折脱位者，采用长节段椎弓根钉系统固定，如 TSRH、TENOR
11、、长节段 AF 等；对型则依间隔节段多少采用相应治疗。间隔 1 个节段的胸腰椎骨折处理方法可用 6 枚椎弓根钉长节段固定；间隔 2 个椎体以上的多节段胸腰椎骨折，可采用多节段短椎弓根钉系统固定或长、短节段椎弓根钉系统分别固定。术中强调良好的椎体复位操作，一方面重建胸腰椎稳定性，通过良好的内固定为骨折愈合提供条件；另一方面又要避免造成继发损伤，利用器械的良好条件，做到后方加压，前方撑开。操作时须缓慢撑开，充分伸展后纵韧带，从而使骨折块很好回纳，恢复或近于恢复椎管内容积4 。同时以防上、下病椎体复位不够或复位过度，造成继发损伤。对有神经损伤症状的节段不要盲目行椎板减压，多平面的椎体骨折行长节段椎板
12、减压，势必对脊柱自身的稳定造成严重的影响。3.3 椎管减压的选择 胸腰椎多节段脊柱骨折常合并不同程度椎管狭窄、脊柱不稳及脊髓神经损伤，手术时应根据椎管内骨折块大小、移位情况、脊神经受压情况及压迫部位，决定患者是否需要进行椎管减压，以及减压的部位和方式。Shen 等5认为，采用椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折，由于复位过程中、前、后纵韧带的紧张而使突入椎管内的骨块复位，从而达到清理椎管的作用。7Mumford 和 Weinstein6的临床结果表明突入椎管的骨块可逐渐吸收，伤后 1 年可吸收约 50，故完全椎管内减压并不十分必要。对椎管面积减少超过 50，骨块嵌入椎管较大的可行椎管有限减压，采用特
13、制的椎管嵌打器打击突入椎管的骨块，椎管减压效果更明显。笔者认为，对于骨折压缩程度轻，椎管内无明显骨折块占位者或者虽有部分占位但无神经受压表现者均可不予考虑椎管探查减压术。本组部分未减压患者术后经 MRI 复查，同术前相比脊髓压迫明显解除，达到治疗目的。余沛堂等7认为，对于前后纵韧带及椎间盘完好的病例，椎体撑开后，椎体中心空壳具有负压吸引作用，加之前后纵韧带的挤压和椎间盘对后突骨折块的牵引，容易使凸入椎管内的骨折块得到复位。而对于椎管内骨折块较大，占据椎管容积超过 1/3，骨折块游离或翻转移位，后纵韧带完整性破坏，以及患者合并明显脊髓神经功能损伤者，则应直接进行椎管探查减压。3.4 手术注意事项
14、 a)术中应注重植骨融合问题。任何坚强的内固定都只能起到临时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，再坚强的内置物都易发生疲劳断裂89 。后路椎板间及横突关节突间植骨有利于脊柱稳定性的永久恢复，植骨虽可导致脊柱活动度的减少，但长期稳定性的建立可使内固定拆除也不会导致椎体高度丢失，从而减少腰背痛的发生率；b)术前需认真仔细地阅读脊柱正侧位 X线片和 CT 片，以确定椎弓根螺钉的直径、长度、深度及进针方向。术中运用 CT 扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放，可明显降低螺8钉穿出的发生率；c)由于胸椎椎弓根周围结构复杂，整个过程需在X 线机监视下操作，从而使钉的长度及位置均达到要求10 ，同时可减少脊髓、神经
15、损伤的风险；d)压缩、爆裂骨折和骨折脱位应选择复位撑开固定，而 Chance 骨折及屈曲牵张型骨折应选择复位压缩固定；e)安装金属棒前应进行预弯，复位时撑开力量不宜过大，防止造成医源性损伤；f)上中胸椎骨折或外伤 3 周以上的骨折以应用 AF 为佳。通过本组病例治疗笔者认为，多节段胸腰椎骨折为多平面损伤，应力分散，一般无需采用前路手术治疗。只要严格掌握椎弓根钉治疗适应证，尽可能恢复伤椎的前中柱，必要时进行有限椎管减压，术后配戴腰部支具，合理指导患者进行腰部锻炼，后路椎弓根钉内固定术治疗多节段胸腰椎骨折可取得良好疗效。【参考文献】1Kosven AM.On complicated fractur
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