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1、合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称: 填表日期： 年 月 日参保职工姓名性别年龄社会保障 卡号身份证号 独生子女父母光荣证号生育或流产医疗机构名称 生育或流产时间申报待遇项目（ ）异地生育（ ）异地急诊生育（ ）异地急诊流产（ ）本地流产、引产津贴（ ）男职工护理假补贴（ ）子宫外孕津贴（ ）独生子女父母光荣证津贴（ ）产前检查_申报人签字 联系电话备注及须知：1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、 结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴 儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小 结（剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件）、费用发票
2、及费用明细清单；产前检查费：孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。2、领取本地定点医疗机构流产、引 产津贴需提供的材料：门诊：申报人社会保障卡、流产病历、 门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、 结婚证（及复印件）、 申报表加盖 单位公章。住院：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院 结算单、 结婚证（及复印件）、 申报表加盖单位公章。3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件（及复印件）。4、申请男职工护理假补贴需提供的材料：申报人社会保障卡、生殖保健服务证、 婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结、 费用发票、结婚证（及复印件）、女方户口簿（及复印件）。5、领取子宫外孕津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院 结算单、结婚证（及复印件）、费用发票及 费用明细清单。
