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1、1儿童肱骨髁上骨折 178 例临床分析【关键词】 肱骨髁上骨折 【摘要 】 目的 研究比较不同治疗方法对儿童肱骨髁上骨折预后效果。方法 对不同类型骨折采用不同方法，分别以手法复位加石膏固定、尺骨鹰嘴牵引、切开内固定手术治疗。结果 178 例获得随访，骨折达到骨性愈合，肘关节功能恢复，优良率 84.8%。结论 合理选择治疗方法能满足肘关节功能恢复的要求。 关键词 肱骨髁上骨折 治疗【Abstract】 Objective To observe curative effects among different treatments in the Supracondylar Fracture of
2、humerus in children.Methods Different kindsof the fracture cured with different methods，plaster cast、calcaneal traction internal fraction fixation.Results 178cases acquire with follow-up，the fracture was ossified，the elbow joint function instauration，the rate of eximious case achieve84.8%.Conclusion
3、 The treatment method with reasonable choice can satisfy the request elbow joint function instauration Key words supracondylar fracture of the humerus 2treatment 我院自 19922001 年共收治 411 岁儿童肱骨髁上骨折病人216 例，分别给予手法复位、骨牵引和手术切开治疗，其中 178 例获得随访，现报告如下。1 资料与方法1.1 病例资料 本组共 178 例，男 111 例，女 67 例;年龄 411岁。骨折类型:伸直型 14
4、4 例，屈曲型 34 例 ;尺偏型 116 例，桡偏型 62 例。合并伤:尺神经损伤 2 例，桡神经损伤 1 例。致伤原因:摔伤 151 例，其他伤 27 例。开放性骨折 5 例。1.2 治疗方法的选择 将病人按受伤时间和肢体情况分别给予手法复位 128 例，骨牵引 33 例和手术切开治疗 17 例。1.2.1 手法复位、石膏固定 均为肿胀不明显，就诊时间短的骨折患者。共 128 例，其中，伸直型 78 例，屈曲型 50 例。在 X 线透视下骨折复位满意后，采用石膏外固定，定期 X 线摄片复查和随时观察肢体末端血运情况。石膏平均固定时间为 34 周。伸直型肱骨髁上骨折固定肘关节屈曲 90120
5、位置 3 周。31.2.2 尺骨鹰嘴牵引复位 均为就诊时间较长，在当地经反复粗暴手法复位后或用自制小夹板固定不当，造成局部严重肿胀，局部张力性水泡大量形成，皮肤破损的患儿，共 33 例。其中伸直型 18 例，屈曲型 15 例。采用尺骨鹰嘴骨牵引，其间注意血运和复位情况，并定期床边 X 线摄片复查牵引复位情况。待局部消肿及损伤情况好转，皮肤条件许可后，辅以适当手法，石膏托外固定。解除外固定后可适当配合功能锻炼，以预防关节强直和影响屈伸功能。1.2.3 手术治疗 17 例。其中包括 5 例陈旧性肱骨髁上骨折患者。2 例因局部血肿压迫尺神经，术中予以清除血肿减压。1 例合并Volkman 缺血性挛缩
6、予以筋膜减压术。 上述病例均在术中予以交叉克氏针内固定。2 结果手法复位，石膏外固定组全部骨性愈合，但遗留畸形 12 例，其中，肘外翻畸形 1 例，其余 11 例均为肘内翻畸形。最大肘内翻畸形超过 30。肘关节屈伸功能基本恢复正常。尺骨鹰嘴骨牵引组全部骨性愈合，其中合并皮肤及针眼感染 4 例，共 6 个钉孔。1 例皮肤局部坏死，经创面换药后皮肤愈合。除 1 例因过牵延迟愈合外，其余 24 例均在 48 周内骨性愈合。尺骨鹰嘴4骨牵引拆除时间为 3 22 天，平均为 7 天。手术内固定组 17 例患者全部获得随访。 14 例 14 肘关节功能基本恢复正常。无遗留肘内、外翻畸形者。1 例因合并 V
7、olkmam 缺血性挛缩，经对症处理筋膜减压术后，最终遗留患肢前臂广泛疤痕形式，垂腕、垂指等桡神经损伤后遗症。疗效标准: 优:肘关节屈伸功能正常，携带角正常;良: 肘关节屈伸活动度受限 10以内，携带角减少或肘内翻 5以内;可: 肘关节屈伸活动度受限 30以内，肘内翻 612;差:肘关节屈伸活动度受限 30以上，肘内翻 13以上。优 92 例，良 59 例，可 20 例，差 7 例，优良率 84.8%。若把肘内翻 6或以上作肘内翻发生数，则肘内翻数 11 例，全部是尺偏型患者，肘内翻发生率 16.42%。见表 1。表 1 三组治疗结果注: 2 =0.7425，P=0.9463 讨论（1）不同类
8、型的儿童肱骨髁上骨折由于创伤机制不同各具其特5点，对任何一例患者都应根据其骨折分型表现、软组织情况综合评估，选择最佳方法;不能过分追求百分之百复位而手术;当必须经手术治疗时，选择切口力求达到易于显露，便于操作，组织牵拉少，尽可能减轻手术引起的软组织反应。 （2）儿童骨质柔软，操作要轻柔，以免造成临近骨质医源性骨折，使骨折复杂化，增加并发症机会。牵引重量合适，及时复查 X 线以及时调整牵引重量及方向。交叉钻入的两枚克氏针以钻通对侧骨骨皮质稍外露 34mm 为宜，这样可增加稳定性。对于不完全性神经损伤者，手术恢复骨骼的连续性后，造成神经压迫的因素得以解除，神经功能多能完全恢复，术中无需对损伤神经进
9、行常规探查。对于完全性神经损伤者，应手术探查，必要时进行神经外膜、束膜松解或神经重建手术。 （3）骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要原因，而内侧骨质压缩嵌插、骨折端外侧分开和骨折远端的内旋转是骨折远端内倾的主要原因。整复骨折时先纠正前后移位和旋转移位，再纠正远端的内、外侧倾斜。远端尺侧移位应完全纠正至轻微桡偏固定，远端桡侧移位不必完全纠正。3.1 儿童肱骨髁上骨折原因 肱骨髁上抗拉（压）强度比骨干低，肱骨髁上部位尺侧应力较集中，加上儿童肱骨下端前倾角，这是儿童俯卧跌仆上肢撑地易产生肱骨髁上骨折的主要原因，是儿童最常见的创伤性骨折。63.2 儿童肱骨髁上骨折的治疗方法选择原则 取得最好的复位和
10、避免最小的后遗症。在治疗过程中往往会考虑到如何避免其最常见的并发症肘内翻。肘内翻发生的原因有:（ 1）骨折端远侧内翻尺偏成角移位 1 。 （2）创伤影响肱骨下端尺侧的骨骺发育，其创伤原因有骨折本身、反复多次手法复位加重、肘内侧切开复位，骨膜剥离较多，造成内侧骨骺血供减少，骨骺生长不平衡而引起肘内翻或肘外翻 2 。 （3）骨折片旋转滑脱后内髁不能支撑，而外髁仍支撑住，造成肘三角向内倾斜而发生肘内翻畸形。骨片完全复位很困难，故肘内翻发生率较高;另外，骨折整复虽然可达到解剖复位，但因尺侧骨皮质受到挤压而塌陷，致使尺侧倾斜很难得到纠正 3 。Smith 认为远端骨片的内侧倾斜是引起携带角度变化的主要原
11、因 4 。3.3 手术复位的缺陷 很多学者认为非手术方法治疗小儿肱骨髁上骨折优良率明显高于手术方法。手术复位虽然能使骨折获得良好对位，但功能恢复常不如手法复位或牵引。很多报道的手术优良率只能达到 52.1%。造成优良率低的原因是:（1）手术指征过宽;（2）手术距受伤时间过长;（3）后入路手术中切断了肱三头肌肌腱，损伤了肘后肌腱滑囊及肘后脂肪，骨折愈合后肌腱、骨折端及关节囊广泛粘连，限制了伸肌腱滑动造成伸肘功能障碍;（4）手术加重了关节内粘连及挛缩。骨折时关节囊已部分损伤，手术又损伤了部分关节囊，术后关节内渗血和制动致使关节囊粘连和挛缩，鹰嘴窝内7疤痕充填，严重影响肘关节活动。3.4 肱骨髁上骨
12、折行切开复位内固定的适应证 要求选择极严格，因为肱骨髁上骨折行切开复位内固定很容易造成更大的损伤及功能不满意的结果。其理由如下:（1）肱骨髁上骨折无论移位多么明显，仍然是关节外骨折，手法整复后即使骨折位置达不到解剖复位，甚至仍有侧方移位，最后 仅造成肘内翻，肘内翻仅是一种外观畸形，多不造成肘关节活动受限。而切开复位极有可能带来关节内的损伤，手术中的剥离，骨折端位置的显露和复位以及内固定物的使用均会加重肘部的损伤，使关节功能恢复时间延长，甚至会影响关节活动范围; （ 2）儿童髁上部的解剖形态宽阔而扁薄，较小年龄的患儿髁间窝部位甚至无骨性组织与膜状纤维结构封闭。所以对髁上骨折的切开复位内固定的操作要求很高，即使切开复位，亦很难达到满意的解剖复位。切开复位失败的病例在临床中已屡见不鲜。当然也就失去了切开复位的意义。相反，不如接受手法整复获得的功能位置，即使遗留肘内翻畸形，可待日后行髁上截骨术来矫正。后期做截骨术可以纠正旋转，对线不良或侧向倾斜所带来的外表畸形，而这种手术是比较容易做的，关节周围不需作广泛的剥离，这就避免发生关节囊收缩或关节周围骨化，因此对关节功能的影响更小;（3）肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定不属于坚强的内固定范围，仍需用石膏外固定。切开后骨愈合时间必然延长，会延迟患儿的康复治疗; （4）切开复位及二次手术取出内固定 8
