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1、1中医整体排毒疗法对慢性肾衰血液透析患者生存质量的 影响及卫生经济学分析作者：徐大基 杨霓芝 庞嶷 吴秀清 林启展 吴燕 李先群 叶翠玲 黎少贞 【关键词】 中医整体【摘要 】 目的 探讨中医整体排毒疗法对慢性肾衰血液透析患者生存质量的影响并进行卫生经济学分析。方法 采用前瞻性分层随机、对照试验，将 120 例患者分成 G1、G2 、G3 、G4 组。G1 每 2 周透析 6 次，G2 每 2 周透析 5 次，G3 每 2 周透析 4 次，G4 每 2 周透析 3 次。G2、G3、G4 配合中医整体排毒疗法进行治疗，包括口服中药制剂尿毒康和大黄胶囊、中药药浴疗法、中药结肠透析及静滴黄芪注射液。
2、使用 WHOQOL-BREF 生存量表分析病人的生存质量，比较各组医疗费用。结果 与 G1 比较， G2、G3 电解质差异无显著性，而 G4 存在高钾、高磷倾向。G2 在生活质量各项中，自我评分、生理项目、心理/精神及总生活质量明显高于 G1 和G4（ P0.05 或 P0.05） 。1.2 疾病诊断标准 （1 ）西医诊断标准:根据 1992 年 6 月中国肾脏病学会肾病专题会议通过的“慢性肾衰的分期诊断标准” 。分为肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期及肾衰终末期。 （2）中医诊断标准 :根据 2001 年中华人民共和国卫生部关于中药（新药）治疗慢性肾功能衰竭的临床研
3、究指南拟订中医诊断标准:根据主证、次证并结合舌、脉，制定脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等常见证候类型的证候诊断标准。 （3）纳入标准:符合慢性肾衰终末期诊断及进行血液透析治疗的患者。 （4）排除标准:年龄在 18 岁以下或 70 岁以上;妊娠或哺乳期妇女 ; 合并消化道出血，严重的心脏血管、肺部、肝部和造血系统疾病者;不适宜用此临床试验方法进行治疗的患者，如患痔疮患者;精神病患者;有可能无法完成本研究全过程的患者（如近期进行肾移植的患者）及研究人员认为不宜纳入试验者。1.3 分组及治疗 为避免年龄、透析前的患者状态等因素对研究的影响，采取分层随机方法，即根据透析前的贫血状态进行分层，在进入临床试
4、验之前，按患者的血红蛋白分成 2 组，血红蛋白60g/L 的分成另一组。再按随机化原则（采用计算器随机数字表） ，分成不同透析次数组别，共 4 组（G1 、G2、G3 及 G4） ，每组 30 例。G1 按常规每 2 周透析 6 次;4G3 每 2 周透析 5 次;G2 每 2 周透析 4 次;G4 每 2 周透析 3 次。G2、 G3、 G4 配合中医整体排毒疗法治疗，具体包括（1）口服中药制剂:尿毒康，每次 1 包，每日 3 次; 大黄胶囊，每次 2 粒，每天3 次; （2）中药辨证灌肠 :如属脾肾气虚者，给予灌肠液号;如属脾肾阳虚者，给予灌肠液号，每次 50ml，加生理盐水 100ml，
5、每次保留 1h，隔天 1 次 ;（3 ）药浴疗法: 采用中药药浴液加入3740温水中，每 3 天浸泡 1 次，每次 2030min ，达到发汗的目的;（ 4）静脉滴注:在血液透析时静滴黄芪注射液。每疗程为3 个月。每组采取相同的对症措施，如有高血压者，予以降压治疗等; 所用的透析器、血流量、透析液流量、透析液种类均相同，每次透析均为 4h。1.4 观察指标 检测血清电解质以了解病人的安全性情况，在透析器复用第 12 次期间采血。 （2）采用世界卫生组织（WHOQOL-BREF）生存量表。该量表分成 29 个问题，主要涉及心理/精神（19，26） 、生理健康（10、11，15 18 ，附加 10
6、2） 、社会/ 家庭方面（1214，1925，附加 101） ，自我评分（附加 103）每个问题有 5 个选项，根据不同的程度，积分从 1 分到 5 分。 （3）医疗费用:统计每月医疗费用，包括透析费用（含紧急透析） ，西药费用（如使用促红素、降压治疗、对症治疗及抗炎治疗） ，中医整体排毒疗法（含服用中药、药浴疗法、结肠透析、静脉给药）费用，观察期间住院费用。51.5 统计学方法 采用 Window Me Excel 中的 TTEST 检验（Tails=2，Type=2） ，检测各组生存质量的差异。2 结果2.1 各组血清电解质的比较 G1、G2、 G3 组其透析前的电解质差异无显著性，G4
7、血钠（130.210.3）mmol/L ，明显低于G1（ 137.17.60mmol/L） ，表明 G4 组存在明显的低钠倾向;G4 血钾（5.320.80）mmol/L 明显高于 G1（ 4.620.67） mmol/L，表明 G4 存在高钾倾向;G4 组血钙（1.630.15）mmol/L 明显低于G1 组（ 1.870.24）mmol/L，表明 G4 组存在明显的低钙倾向;G4组血磷（2.850.42）mmol/L 明显高于 G1 组（2.260.28）mmol/L，表明 G4 组存在明显的高磷倾向。上述差异经统计学分析，差异有显著性（P0.05 ） ，表明每 2 周透析 45 次，配合
8、中医整体排毒疗法，能维持与常规透析相同的电解质平衡。过低频度的透析存在明显的高磷、低钙、低钠现象和高血钾倾向。2.2 生存质量分析 试验观察开始时，正常对照组的生活质量总分（111.215.9）明显高于透析患者（P0.05） ，其中 G1 组为 70.815.2，G2 组为68.314.2，G3 为 68.915.5，G4 为 69.516.4。观察结束时各组生存质量出现不同程度的差异，所有透析病人的生存质量仍低于6正常对照组，低频度透析组其生存质量不同程度地低于常规透析和每 2 周透析 5 次并配合中医整体排毒治疗者，与临床试验前比较，G2 组配合中医整体疗法治疗后其生存质量明显高于原先的常
9、规治疗（P0.05） 。见表 1。表 1 接受整体排毒疗法后各组透析患者生活质量比较 （xs ）（略）注:与正常组比较 P0.01;与 G2 组比较 P0.05， P0.012.3 每月医疗费用分析 每 2 周透析 5 次配合中医整体排毒治疗者，其总医疗费用与每周透析 3 次者，在病人相对稳定的情况，月平均下降医疗费用约 11.1%;对于每 2 周透析 4 次者，医疗费用下降20.6%。而每 2 周透析 3 次者，医疗费用下降为 38.1%。见表 2。表 2 每月医疗费用情况 （千元） （略）3 讨论血液透析是慢性肾衰的主要治疗措施之一，但由于费用昂贵，大多数慢性肾衰患者无法接受长期透析，接受
10、早期透析的患者更少;部分患者由于透析费用昂贵而达不到足够的透析剂量，无法作到充分透析。有的病人谋求单纯采用保守治疗，由于保守治疗的局限性，7病人亦难获得理想的效果。而各种症状和并发症是透析患者生存质量降低的主要原因，因此如何减少透析并发症和提高透析充分性是提高透析患者生存质量的主要措施。本研究表明慢性肾衰透析患者其生存质量明显低于正常人群，慢性肾衰血液透析每 2 周减少 1 次配合中医整体排毒治疗是安全的，其生活质量高于常规透析组，医疗费用 比常规透析降低 11.1%;每2 周减少透析 2 次者，临床上有个别患者不能坚持，但配合中医整体排毒治疗总体上是安全的，其生活质量与常规透析组差异无显著性
11、，医疗费用下降 20.6%。但每 2 周减少 3 次者，较多病人因严重并发症而脱落，医疗费用虽降低 38.1%，但存在严重高钾倾向等危险、透析不充分较严重，病人出现的症状多，不同程度地影响了生存质量。中医认为，人体是统一的有机整体，代谢产物的排除也是整体功能作用的结果。当肾功能衰竭时，从尿中排出的毒素减少，但仍能通过皮肤、肠道、呼吸等排出一定量的水分及代谢产物。研究表明:尿毒症病人，肠道内每日排出尿素氮、肌酐、尿酸、磷等明显多于尿每日的含量，传统的药浴、熏蒸疗法，通过发汗、超滤和弥散作用，进行皮肤两侧的物质交换，使体内多余水分及毒素随汗排出。大黄为主的中药制剂能明显降低尿素氮、肌酐、血磷、血钾
12、及水分等。前期研究表明本临床试验所采用整体排毒措施，如健脾补肾中8药对慢性肾衰血透患者的贫血状态有明显的改善作用 2 ，黄芪注射液能降低透析患者的感染发生率及透析过程中的不良反应发生率，升高血清白蛋白 3 。尿毒康能明显降低慢性肾衰患者的血中毒素、改善脂质代谢、提高血清白蛋白及改善肾脏病理损害等 46 。大黄胶囊通腑泻浊，灌肠液由大黄、牡蛎、蒲公英或加附子组成，能吸附肠中毒素从大便排出。药浴液由生姜、桂枝等组成，具有辛温开奏、疏通玄府、温通经脉作用，能达到发汗超滤的目的。因此采用中医整体排毒疗法能在一定程度上辅助透析，提高透析充分性、减少及减轻临床症状;同时由于减少透析次数后，由于患者对机器的生存依赖减少，透析并发症减少，提高了生存质量。随着单纯生物医学模式向生物- 心理-社会综合医学模式的转变，要求防治疾病是必须全面考虑对患者精神、情绪、心理、工作能力、社会职能以及生活方式的影响，甚至结合社会卫生经济因素，而不仅仅是疾病本身。对于难治的慢性疾病，大多是对症治疗和姑息疗法。于是人们越来越意识到生命质量的重要性，不仅生命的量，即寿命的延长，更注重整体生命质量的提高7 。
