混凝土资质申报表

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1、建筑业企业资质申请表申 报 企 业 ： 填 报 日 期 ： 填表须知一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十三部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210297）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料，财务及统计资料;代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料;项

2、目经理（或注册建造师）资料；工程技术和经济管理人员资料及其它资料”的 顺序分册装订。1企业申请资质类别和等级现有资质等级资质证书号：无主项资质类别及批准时间：增项资质类别及批准时间：1、2、3、申请类型 主项升级 增项升级 重新核定 延续 其他施工总承包本企业申请主项资质 序列 类别 三 级 专业承包本企业申请增项施工总承包资质 本企业申请增项专业承包资质1. 类别 级 7. 类别 级 1. 类别 级2. 类别 级 8. 类别 级 2. 类别 级3.类别 级 9. 类别 级 3.类别 级4.类别 级 10.类别 级 4.类别 级5.类别 级 11.类别 级 5.类别 级6.类别 级法定代表人签

3、字： （公章）年月日 2资质类别：注：1、 单 位的印章 应为本单位公章或行政 许可专用章， 单位内设机构印章无效；2、本表综 合指标 和诚信记录涉及的 纸质申报材料， 经初审部门审查 后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保存；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业 部门 自接到建设部资质 材料至初审完毕并送达建设部时间为 20 日，逾期建 设部将自行组织审查。初审部门审查意见（特级企业除外）指标类别序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况1 注册资本金 2 净资产 3 近三年最高年工程结算收入 4 机械设备 5 质量检测设备 综合指标6 其他申请条件（是否

4、越级申请等） 企业经理 总工程师总会计师7总经济师一级 二级8 项目经理人数(注册建造师)三级有职称的工程技术和经济管理人员 高级职称的工程技术人员人员指标9中级职称的工程技术人员代表工程 1代表工程 2代表工程 3代表工程 4业绩指标10 代表工程业绩代表工程 511串通招标、行贿、无施工许可证开工、转包或违法分包12发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务13发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗14 涂改、伪造资质证书行为诚信记录15 其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致 是 否 核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年 月 日 3

5、资质类别：初审部门审查意见（总承包特级企业）指标类别序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况1 注册资本金 2 上缴营业税 3 统计报表、财务报表及验资报告等 4 银行近三年授信额度 5 厂房（场地） 综合指标6 其他申请条件（是否越级申请等） 企业经理 技术负责人7财务负责人8 一级项目经理人数(一级注册建造师) 人员指标9本类别相关行业工程设计甲级资质标准要求的专业技术人员 10 企业技术中心11 企业近三年科技活动经费国家级工法12 发明专利13获得过国家级科技进步奖项或主编过工程建设国家或行业标准科技进步水平14 管理信息平台代表工程 1业绩指标15 代表工程业绩代表工程 216

6、串通招标、行贿、无施工许可证开工、转包或违法分包 17发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未履行保修义务 18发生安全事故、瞒报安全事故、违反安全生产规程、无证上岗 19 涂改、伪造资质证书行为 诚信记录20 其他违反法律、法规行为复印件与原件核对一致 是 否 核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年 月 日注：1、 单 位的印章 应为本单位公章或 经单位公章授权的具有同等法律效力的行政许可专用章， 单位内设机构印章无效；2、本表综 合指标 和诚信记录涉及的 纸质申报材料， 经初审部门审查 后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保 4管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料

7、初审后上报建设部审查；3、有关专业 部门 自接到建设部资质 材料至初审完毕并送达建设部时间为 20 日，逾期建 设部将自行组织审查。企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （法 定 代 表 人 ） （身 份 证 号 码 ）郑 重 声 明 ：本 企 业 此 次 填 报 的 建 筑 业 企 业 资 质 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、内 容 是 真 实 的 ，同样 我 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。本 企 业 在 截 至 申 报 之 日 之 前 一 年 内 未 有 质 量 、安 全 事故 ，以 及 其 他 违 法 违 规 行 为 。我 知 道 虚

8、 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 资 质 申 请 提供 的 资 料 如 有 虚 假 ，本 企 业 及 本 人 愿 接 受 建 设 行 政 主 管 部 门 及 其 他 有 关 部 门 依 据 有 关 法 律 法规 给 予 的 处 罚 。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日一、企业基本情况企 业 名 称（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗）企 业 注 册 地 址（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 （自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企 业 详 细 地 址街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营业执照注册号

9、 企 业 类 型 建 立 时 间 年 月 日联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 信 箱 法 定 代 表 人 职务 职称 企 业 经 理 职务 职称 技 术 负 责 人 职务 职称 发生 次 经 济 损 失 万 元发生重大质量安全事故 死亡 人 重 伤 人 5二 、 企 业 简 介从业人员年末人数 人；年末离退休人员 人从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人有中专以上学历 人 工程技术人员总数 人有职称人员 人 其中：中级职称 人其中：中级职称 人 高级职称 人高级职称 人工程技术人员聘用退休技术人员 人总数 人 施工员 人，其中持 证上 岗人一级建造师（项目经理） 人 质检员

10、人，其中持 证上 岗人二级建造师（项目经理） 人 预算员 人，其中持证上岗 人三级项目经理（建造员） 人 企业从业人员状况注册人员情况 其他注册人员 人持证上岗 安全员 人，其中持 证上 岗人注册资本 万 元 实收资本 万元资产总额 万元 国有资本 万元固定资产 万元 法人资本 万元流动资产 万元 个人资本 万元负债总额 万元 港澳台商资本 万元净资产 万元 外商资本 万元企业总收入 万元 建筑业增加值 万元建筑业总产值 万元 固定资产年折旧额 万元利润总额 万元 劳动者报酬 万元所得税 万元 生产税净额 万元净利润 万元 营业利润 万元净资产收益率 % 建筑业劳动生产率 万元/人生产经营用固

11、定资产原值 万元 资产负债率 %企业财务生产经营状况生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 %年 年 年近 三 年 工 程 结 算 收 入 （除 总承 包 特 级 外 企 业 填 写 ） 万元 万元 万元年 年 年近三年上缴建筑业营业税（总承包特级企业填写） 万元 万元 万元年 年 年银行受信额度（总承包特级企业填写） 万 元 万 元 万 元机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元 机械设备净值 万元设 备动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人注：1.企业财务状况以企业最新年度统计以结算数据为准；2.企业类型按工商营业执照相关内容填写；3.本表所有数据项不得有

12、空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。 6注：本简介可复制加页。企业奖惩情况表 7获奖情况处罚情况注：1、企业应如实 填写在申报截止日一年内的 奖惩情况；2、本 简介可复制加页。三、企业组织机构框图供应部试验室技术部销售部运送车队安全生产部董 事 长置ND5257GJBZ 混凝土搅拌运输车 4台长董 事 会生 产 副 经 理 经 营 副 经 理经 理ND5257GJBZ 混凝土搅拌运输车 4台长财务部中控室调度人力资源部 8四、企 业 经 理 简 历姓名 性别 出生年月 /职务 职称 最高学历 何时何校何专业毕业 /工程管理资历 年 电话 移动电话 相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 年月至年月 工作简历奖励情况 处罚情况奖惩情况本人签字： 年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。 9五、企 业 技 术 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月 /职务 职称 执业资格 何时何校何专业毕业 / 最高学历 工程管理资历 年 电话 相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何 职年月至年月 年月至年月 年月至年月