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1、长治医学院本科学位论文1引言我国的音乐治疗起步较晚, 1979 年美国音乐治疗博士刘邦瑞到中央音乐学院讲学,第一次把音乐治疗介绍到国内,这是我国音乐治疗的启蒙。1989 年中国音乐治疗学会在北京成立，标志着音乐治疗在中国正式开始发展。音乐治疗在儿童孤独症中的应用大概分为三个学派：心理动力学派(Psychodynamic Music Therapy)、行为学派(Behavioural Music Therapy） 、创造性音乐治疗学派(Creative Music Therapy) 。作为音乐和治疗的结合体，音乐治疗是艺术，又是科学，而且也是人际关系的过程。作为艺术，他是一种主观的、个性的、创造
2、性的和审美的。作为科学，他又是客观的、共性的、可重复性的科学的。作为人际互动关系的过程，他又强调共情、亲密、沟通交流、相互影响，以及角色关系。音乐治疗同时作为艺术、科学以及人际的过程。是一个包含了许多表面上看起来矛盾的各种因素的综合体。他可以同时既是主观的，又是客观的；既是个性的，又是共性的；既是创造性的，又是可重复性的；既是人与人之间的，又是内心体验的。作为一种艺术，音乐治疗是由科学的方法组成的，并聚焦在人际关系的过程之上。作为一种科学，他又充满了艺术的活力，以及治疗师与治疗对象的充满人性的关系。作为人际关系，这一过程又是被艺术所推动和促进，被科学所引导。在儿童孤独症方面，1943 年美国儿
3、童精神病医生莱奥卡内尔（Leo Kanner） 发现儿童孤独症。1982 年我国学者陶国泰首次确诊了 4 例孤独症儿童，自此儿童孤独症在我国引起了学者的重视。据调查我国每年约有 70至 100 万学龄儿童患有孤独症，目前发病率约 1/500.并呈逐年上升趋势。由于儿童孤独症的病因尚无法查明，各种艺术治疗就成为了儿童孤独症治疗的重要手段。音乐治疗是一门类似于心理治疗的边缘性学科，他以心理学的各种方法技术为基础，是心理学的再创造。临床实践证明，自闭症儿童大多对音乐表现出特别的爱好，从发展心理学的角度来看，正常儿童除有“语言敏感期”外 12 岁以下的儿童也正处于“音乐敏感期”，孤独症儿童也如此。很长
4、治医学院本科学位论文2多自闭症儿童都有自我刺激的行为，如手部的摆动，重复语言，音乐活动可以提供相类似的感官刺激，久而久之这一类型的行为将演变成音乐演奏，儿童会觉得除去音乐的这类动作乏味无趣，故而在日常生活中不再出现此类行为，并且在音乐治疗过程中此类的动作会被乐器演奏所替代。广义的节奏一般是说物体和事物运动时的力度、速度和幅度有规律的交替变化的过程，在音乐中节奏是音乐的一个主要元素，孤独症儿童由于长期的自我封闭，各种情感得不到有利的发泄才会导致以上不适当行为的出现，音乐中节奏型和演奏力度的变化大多意味着音乐情感的变化，这是用节奏的方法对孤独症儿童进行音乐治疗起效的重点。1 治疗前准备音乐可以激发
5、人们内心深处的情感，产生想象，而且可以激起人们对往事的回忆。当听到令人愉悦的音乐时，不光是手脚会跟着音乐的节奏打节拍，连身体也会跟着摇摆。这是人最原始的反应，孤独症儿童更是如此。1.1 个案背景资料彤彤，曾被北医六院诊断为儿童孤独症。曾经在北京市第十五所幼儿园和北京星星雨教育研究所接受过教育，现于北京启蕊康复中心进行教育、治疗。父母常年以做生意为生，家中还有一妹妹，在他的一生中没发生过重大的心理事件，无心理挫折。嗜好是汽车和各类数码产品，无论何时何地只要看见电脑、手机这类的数码产品他都会咧着嘴走过去，他似乎对图片情有独钟，每次打开电脑他要做的都是点开易车网或者汽车之家随后就是一系列的奥迪 q7
6、 图片和视频，这样的动作千百遍的重复。典型的不适当行为有：无语言、手部刻板动作（不时的拍手、在眼前晃动手指） 、异常情绪反应（遇见喜欢的人或事物总笑个不停） ，头部敏感。他从不主动与人交流；肢体协调性尚可；注意力时间分事物不等（如遇其喜欢的事物注意力时间很长，不喜欢的五分钟、十分钟、十五分钟不等） 。认知能力较差。音乐能力很好，音准正确，在治疗师的配合下能够准确的打节拍，亦可以在指示下演奏乐器，但不与人长治医学院本科学位论文3合作演奏。 1.2 治疗环境的评估环境，是个案对治疗的第一印象，对环境的喜好决定着接下来的治疗能否顺利开展。这是一间大概 30 平的屋子，在屋子的东南角排放着钢琴，东边是
7、古筝，最北边是乐器陈列架，其中有各种各样的奥尔夫乐器包括：碰钟、串铃、班戈鼓、地鼓、钢片琴等。看起来是一间摆满了各种乐器的普通的教室。在治疗的时候我们会把放在乐器陈列架旁边的绿色课桌搬到钢琴的右前方摆放一些必要的乐器。从个案彤彤的反应看他对治疗室无抵触情绪。1.3 治疗思路与方法鉴于个案无语言，不与人交流。治疗师决定选用接受式和主动式的方式结合即兴演奏的音乐治疗法，对个案进行音乐治疗，首先给他一个安全、无威胁的音乐环境，在音乐对其听觉、视觉、触觉、运动觉、平衡觉等多重感官的刺激下，让他在音乐中放松对外界的戒备，增强其自信心，通过适当的音乐活动与治疗师建立良好的关系，当其能够自觉配合演唱、演奏时
8、我们的治疗目的（即孩子的人际交往能力）就达到了。1.4 治疗时限与合作每次治疗用时 40 分钟，以你好歌开始， 再见歌结尾。中间是各种音乐活动包括 15 分钟的节奏练习，5 分钟的奥尔夫声势游戏，10 分钟的钢琴小音阶弹奏与弹唱练习还有 5 分钟的音乐聆听或其他（具体情况具体对待） 。每次治疗都能基本配合或完全配合，也有时出现特殊情况。2 评估与治疗目标的设定长治医学院本科学位论文4对个案彤彤进行音乐治疗的康复研究，在治疗对象能力评估和目标制定阶段发现儿童刻板行为明显，主要表现在手部刻板行为（拍手和在眼前晃动手指） ，人际交往能力低下，无语言。针对上述三种特需行为，治疗师制定了以下治疗目标：增
9、强其人际交往能力；改善其语言能力；转移和改善其行为问题。观察研究其刻板行为发现，拍手是一种情绪的宣泄，在很多需要得不到满足的情况下出现。在眼前晃动手指有两种情况：1、用晃动的手指隔绝外界。2、寻求一种视觉刺激。内在主义的代表人物乔姆斯基指出，人类天生具有一种适合于语言学习的“语言习得机制 ”。这种语言习得机制离开人类其他功能而独立存在，其最终目的是使语言规则（即普遍语法）内化，也就是说人脑中存在一个具有遗传性质的“语言习得机制” 。由于这种习得机制，儿童只要置身于某种语言环境中就能在较短时间内形成语言能力。但是孤独症儿童的自闭倾向决定了儿童无法与外界交流，从而不能习得语言能力，故而发展儿童的人
10、际交往能力成为了各种能力提高的前提。作为发展儿童人际交往能力的注重节奏的音乐治疗，在活动的设计和选择上是及其即兴的，音乐的节奏和乐器的选择要因时制宜，随着儿童的情绪变化和需要而定。3 具体治疗计划的实施3.1 建立治疗关系节奏在音乐治疗中的应用是丰富多彩的，比如打击乐器的应用，声势游戏（人体乐器游戏） ，歌唱时时快时慢的节奏变化等。 与孤独症儿童音乐治疗关系的建立是治疗计划实施的重要环节，要让其感觉到安全。首先是治疗环境的设计，给儿童设计一个音乐环绕的环境，儿童的座位被乐器环绕，这样的设计不仅给儿童一个音乐环绕的环境而且有利于儿童接触各种喜欢的乐器；其次要注重介入儿童内心世界的“切入点”即投其
11、所好，从儿童感兴趣的音乐活动开始一点点进入，介入的节奏也要依儿童的情绪变化而定。以最简单的节奏模式切入，最后寻到节奏的共同点，建立关系。长治医学院本科学位论文5狭义的节奏是由不同程度的持续时间和重音组成的音响模式，例如“X X X X” ， “ X X |X - |”这是日常用语最常见的节奏模式。这样的节奏配以“彤彤，你好！老师好！” “我吃苹果” “你吃梨” 。以简单也最常见的节奏模式为切入点，让儿童感受到与治疗师节奏的统一，这种方法类似于舞蹈治疗中的“镜像（mirroring） ”。这时的节奏即是广义的节奏，是狭义节奏的泛化，就好比我们所说的生活节奏一样，当一个人刚刚从一个小城市来到北京，
12、别人的走路速度，吃饭速度甚至于说话速度等都会让他觉得很快。孤独症儿童刚刚接触治疗师时的感觉也大同小异，孤独症儿童生活在自己的世界，我们的某些生活法式他们是不能接受的，想要走进他们的世界就要学会镜像他们的生活节奏。走进儿童的内心世界是建立关系的第一步。第二步，也是建立关系的关键步骤，是让儿童喜爱治疗师。进入儿童的内心世界后，儿童同的防范意识减低，那么这时我们要做的就是，用他喜欢的音乐节奏“抓住他的心” 。就个案彤彤而言，彤彤喜欢钢琴曲小星星和鼓的声音，每当他拿起鼓，治疗师都会弹奏小星星 ，钢琴的节奏跟随他拍鼓的节奏，久而久之他会爱上钢琴和鼓的组合，钢琴的音乐也可以换成别的曲子，在节奏上也可以引导
13、他的快慢，儿童只是喜欢钢琴和鼓的组合。这时我们的治疗关系便建立了起来。3.2 实施治疗计划就个案评估阶段所制定的治疗目标制定了以下治疗计划：主要运用接受式和主动式的方式，对儿童进行即兴的注重节奏交流的音乐治疗。基本不做活动设计，在每次治疗前大概构思活动目标。前几次的治疗倾向于让儿童感受到别人的存在。治疗师观察儿童的反应并弹唱哈里罗和音阶歌 （见附录）两首歌的大意都为跟着音乐唱歌，治疗师看着儿童的反应，同时弹琴的节奏跟随着儿童的情绪变化，当他很兴奋时钢琴的速度加快，歌唱的感觉也变得活泼。当他很低落时钢琴的速度放缓，同时歌唱的感觉也变得慵懒。接受式的语言刺激加之节奏的配合，即使儿童刚开始没有跟着演
14、唱只是自顾自的玩乐器，几次治疗下来他也会对治疗师的音乐有认同感，同时儿童的语言问题也可以得到初步的训练，歌曲哈利罗的歌词里有“ha li luo”，歌曲音阶歌里也有“do re mi fa sol 长治医学院本科学位论文6la xi ”这样简单的发音组合有利于儿童发音的训练，配合的节奏也可以使儿童感受到治疗师的存在从而渐渐的跟随治疗师歌唱。比如，治疗师唱“跟着音乐唱歌”这时给儿童一个接唱的眼神，儿童就会跟着唱“哈里罗” ，治疗师唱“小朋友来唱歌”儿童唱“11765”治疗师唱“你也唱”儿童唱“我也唱”.诸如此类的演唱，这就是一个儿童对治疗师的音乐认同的过程，同时也有一定的音乐对话，也是简单的交流
15、。有了简单的交流，身体上的接触也是必不可少的。很多孤独症儿童往往不愿与他人有身体上的接触。为了让他更好的获得人际交往能力，治疗师制定了一系列有关身体接触的游戏，个案彤彤是个有极强模仿能力的孩子，所以以声势游戏为切入点是个不错的选择。 “拍手拍退跺脚”配以“X X|X X|”“X |X |”的节奏，先让其感受到身体的节奏，从手腿脚到手脚到只有拍手，再从两手拍到治疗师与儿童互相拍“你拍一我拍一.” 。这种循序渐进的以节奏为背景的接触，正适合孤独症儿童的刻板，在改变拍力度明显加重让儿童注意到节奏的变化，并且每次声势游戏的整体节奏与上次不一，这样的节奏变化可以调节儿童在思想上的刻板。例如在“拍手拍退跺
16、脚”中加强跺脚的力度。这种变化不仅给儿童思想上的刻板以转变，花样繁多的节奏游戏也吸引了儿童的兴趣，当然在下一次变换节奏时他会感觉很吃力，也有时重复上次的节奏模式，但因为天生有极强的模仿能力，儿童会很快跟上今天的节奏。只有手的接触是不够的，有研究显示，很多孤独症儿童头部特别敏感，他们不愿意别人触碰自己的头，有的甚至不愿意别人把肢体放在自己头附近。个案彤彤也是如此，头是他的禁区，究其原因，治疗师认为这是一个安全感的问题，保护头部是人的原始反应，孤独症儿童长期找不到安全感，所以他们才会刻意保护头部。音乐治疗给孤独症儿童营造了一个安全的环境，各种治疗活动让儿童慢慢接受治疗师为伙伴，这时对儿童提出的各种要求是容易被满足的。设计配合音乐的声势活动身体碰碰 （附录） ，拍手到碰脚尖到碰脚跟最后到碰头。活动是成功的个案彤彤毫不犹豫的与治疗师碰了头。
