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1、艾司西酞普兰在非抑郁症领域中的应用艾司西酞普兰是一种选择性 5-羟色胺回收抑制剂，除了抗抑郁以外，还有其他广泛用途，本文将综述该药的其他广泛用途。一焦虑障碍焦虑障碍包括惊恐障碍、广泛性焦虑症、社交焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍。5-羟色胺（5-HT）稳定心境，5-HT 低下时心境不稳，对轻微威胁反应敏感，担心过强，表现焦虑障碍。艾司西酞普兰增加 5-HT 能，理论上治疗焦虑障碍有效。欧盟已批准艾司西酞普兰治疗惊恐障碍、广泛性焦虑症、社交焦虑障碍和强迫症。一般认为，艾司西酞普兰20mg/d 比 10mg/d 治疗焦虑障碍更有效。（一）惊恐障碍 惊恐障碍的终生患病率 1.6%2.2% （记作 2
2、%） ，苯二氮卓类药物和抗抑郁药可治疗惊恐障碍，但苯二氮卓类药物对共患抑郁症的惊恐障碍病人无很强疗效，三环抗抑郁药的不良反应较重，SSRI 治疗惊恐障碍有效，在治疗早期，因激活效应而需联用苯二氮卓类药物。疗效：惊恐障碍病人开始服艾司西酞普兰时，一些病人最初恶化焦虑，故起始量5mg/d，2 周后缓慢增量，艾司西酞普兰治疗第 4 周起效，比安慰剂更好地预防惊恐发作，降低期待性焦虑，减少恐怖性回避，改善生活质量。证据： Stahl 等（2003）将 1880 岁的伴或不伴场所恐怖的惊恐障碍男女随机分配服艾司西酞普兰、西酞普兰或安慰剂，治疗 10 周，在基线和治疗 10 周时评定 Sheehan 惊恐
3、和预期焦虑量表，结果发现，艾司西酞普兰组（N=128）比安慰剂组（N=119）显著改善惊恐发作频度（P=0.04） ，艾司西酞普兰和西酞普兰（N=119）比安慰剂显著减轻惊恐障碍症状和严重度（P0.05） 。抑制交感神经活性：Lamber 等证明，惊恐障碍病人的交感神经活性亢进，外周体温较高反映这种亢进。给病人服艾司西酞普兰，治疗 4 周，白天的外周体温降至与健康对照者相似。（二）广泛性焦虑症广泛性焦虑症（GAD）以过度的、不可控制的担心和焦虑为特征，并引起相当大的应激，损害社交、功能和职业，持续半年以上，降低终生劳动力，增加经济负担。多发于成年早期，女性多，1 年患病率 2%3.5% （记作
4、 3%） ，终生患病率 4.1%6.6% （记作 6%） 。5-羟色胺回收抑制剂（SRIs，包括文拉法辛、帕罗西汀和艾司西酞普兰）是治疗 GAD 的一线药物。因 SRIs 需几周才起效，故治疗早期常需加用苯二氮卓类药物，苯二氮卓类药物只对躯体性焦虑效果好，但对精神性焦虑效果差，且有镇静和精神运动性损害。短期疗效：Goodman 等（2005）汇集了 3 项随机对照试验， 850 例 GAD 病人，随机分配服艾司西酞普兰或安慰剂，双盲治疗 8 周，艾司西酞普兰头 4 周服 10mg/d，后 4 周允许增至 20mg/d，艾司西酞普兰比安慰剂显著改善汉密尔顿焦虑量表（ HAMA）分（P0.05）
5、。第一周开始显著改善，治疗 8 周，效量持续增加6。艾司西酞普兰治疗 GAD 功效与帕罗西汀相当或更好，耐受性更好7。美国 FDA 于 2003 年 12 月批准艾司西酞普兰治疗GAD。比帕罗西汀：Baldwin 等（2006）给 681 例 GAD 病人随机分配服艾司西酞普兰5mg/d（N=134） ，10mg/d（N=136） 、20mg/d(N=133)、帕罗西汀 20mg/d（N=139） 、安慰剂（N=139 ）治疗，结果发现，艾司西酞普兰 10mg/d 和 20mg/d 比安慰剂有效，10mg/d 比帕罗西汀有效，帕罗西汀仅在次要指标方面比安慰剂有效。长期疗效：GAD 病程长，平均
6、持续 10 年，即使经过治疗，1 年缓解率 11%，5 年缓解率38%，即使缓解，3 年复燃率 27%，部分缓解者复燃率更高，故需长期治疗。 Davidson 等（2005）汇集分析 3 项中重度 GAD 病人服艾司西酞普兰的 8 周、双盲、安慰剂- 对照试验，526 例完成后开放标签服艾司西酞普兰 1020 mg/d，治疗 24 周， 299 例（57%）完成试验，92%的有效临床大体印象改善量表（CGI-I）2 分 ，焦虑和生活质量持续改善。社交焦虑障碍概述：社交焦虑障碍（SAD）分两种：一种是“广泛性 SAD”，是持续害怕暴露于不熟悉人群，或害怕别人仔细观察他或他的操作，例如，害怕在公共
7、场合或生人面前说话或进食，因此回避这种社交境遇，或忍受强烈的焦虑或痛苦。另一种是“特异性 SAD”，只是害怕在公共场合下说话。其中广泛性 SAD 比特异性 SAD 重，家族性更强11 。SAD 平均15 岁自发起病，慢性病程，长期不缓解。当不治疗时，经常共患抑郁症和物质使用。SAD的年患病率 7%8%（记作 7%） ，终生患病率 12%14% （记作 14%） ，广泛性 SAD 占2/3，特异性 SAD 占 1/3，本地人、年轻人或低收入者患病率较高。比帕罗西汀：帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和艾司西酞普兰为一线治疗。有效率 60%。艾司西酞普兰 20mg/d 治疗 SAD 24 周，6 方面症状
8、有 5 方面显著优于帕罗西汀。(四)强迫症强迫症（OCD）是以长期侵入和痛苦的思维或想象（强迫观念）为特征，并以反复性仪式行为（强迫行为）来减轻强迫思维的焦虑。患病率 1%3% （记作 2%） ，男女相当。强迫症的眶额皮质和尾状核头部的 5-HT1D 受体功能不足，长期服 SSRIs 拟 5-HT 能，激动 5-HT1D 受体，改善强迫症。故 SSRIs 是治疗强迫症的一线药物。艾司西酞普兰对 1 和2 受体亲和力轻微，理论上在 SSRIs 中抗强迫无额外的优势。标准剂量：Stein 等（2007）比较了艾司西酞普兰 10mg、20mg、帕罗西汀 40mg/d 和安慰剂治疗强迫症的疗效，发现艾
9、司西酞普兰 10mg/d、20mg/d 治疗 24 周比安慰剂显著降低Young-Brown 强迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普兰 20mg/d 比 10mg/d 起效快（4 周：12 周） ，疗效好。艾司西酞普兰 20mg/d 比帕罗西汀 40mg/d 起效快，但最终疗效相似。因此，临床上用艾司西酞普兰治疗强迫症时，常增至 20mg/d。高剂量：Dougherty 等（2009）给 30 例强迫症病人开放标签服艾司西酞普兰 20mg/d 或30mg/d，治疗 16 周，23 例完成治疗，30mg/d 比 20mg/d 更多改善 Y-BOCS 分，有效率更高，进一步分析发现，只有在共患抑郁
10、和/或焦虑的强迫症病人中，艾司西酞普兰 30mg/d才比 20mg/d 更多改善强迫症状。预防复燃：Fineberg 等（2007）给 468 例强迫症病人开放标签服艾司西酞普兰1020mg/d，治疗 16 周，320 例（74%）有效（Y-BOCS 分值下降25%） 。将有效病人随机分配服艾司西酞普兰 1020mg/d 或安慰剂，再双盲治疗 24 周，结果艾司西酞普兰比安慰剂的强迫症复燃时间迟（P0.001） ，复燃率低（23% ：52%，P0.001） 。故艾司西酞普兰是长期治疗强迫症的一线药物。二冲动控制障碍冲动控制障碍是冲动性和强迫性驱动行为进行下去，包括强迫性性行为、强迫性抠皮肤、强
11、迫性购物和强迫性互联网使用障碍。5-HT 稳定心境， 5-HT 低下时心境不稳，易感冲动，导致冲动控制障碍。5-HT 回收抑制剂（SRIs ）增加 5-HT 能，抗冲动，治疗冲动控制障碍。但效果不如强迫症，一些病人开始有效，过一段时间不再有效；心境稳定剂抗冲动，治疗冲动控制障碍有效；阿片拮抗剂纳曲酮抑制为追求快感而引起的冲动，治疗冲动控制障碍有效。强迫性互联网使用障碍表现：强迫性互联网使用障碍又称互联网成瘾，是不可控制的、损害性的上网，在网上冲浪、赌博、购物或寻找色情网站，在聊天室或 E-mail 通信中打发时光。常有上网的先占观念，当试图缩短上网时间时，则增加激惹性，最后也未能缩短上网时间，
12、导致婚姻或家庭冲突、失业、工作效率下降、法律上的麻烦或功课不及格。病理性赌博或强迫性性行为的上网时间也多，但这是继发性结果，不诊断为互联网成瘾。分布：过去认为，互联网成瘾病人多为内向的年轻男性，但最近发现，随着互联网的普及，女性的互联网成瘾率也增加。互联网成瘾可发生在任何年龄、任何阶层、任何教育程度和任何经济范围。一项全美国调查发现，互联网使用成问题的率达 0.7%。疗效： DellOsso 等（2008）征募了 19 例互联网成瘾成人，开放标签服艾司西酞普兰10mg/d，治疗 10 周，上网时间平均由 37 小时/周降至 17 小时/周（P=0.002 ） ，CGI-I 评定有效率 65%（
13、N=11） 。然后随机双盲服艾司西酞普兰或安慰剂，又治疗 9 周， 14 例病人完成研究，继续服艾司西酞普兰与安慰剂的效果无显著差异（P0.05） ，说明互联网成瘾者服艾司西酞普兰治疗 10 周有效，继续服药不再有效。强迫性购物Koran 等给偷窃狂或强迫性购物病人开放标签服艾司西酞普兰，治疗 7 周，有效率很高，然后双盲分配服艾司西酞普兰或安慰剂，又治疗 17 周，结果发现，继续服艾司西酞普兰与安慰剂的复燃率一样高。提示艾司西酞普兰治疗偷窃狂或强迫性购物 7 周有效，继续治疗不再有效。三早泄基础：早泄损害病人的性自信心，降低病人和女伴的性满意度，成年男性早泄率22%38%（记作 1/3） 。
14、当 5-HT 不足时，激动 5-HT2C 受体不足，引起射精过速，即早泄。艾司西酞普兰拟 5-HT 能，激动 5-HT2C 受体，延迟射精，治疗早泄。疗效：Safarinejad 等（2007 ）给 276 例已婚的早泄男性（平均 34 岁）随机分配服艾司西酞普兰 10mg（N=138）或安慰剂（ N=138） ，治疗 12 周，艾司西酞普兰组的阴道内射精潜伏期几何均数是疗前的 4.9 倍，比安慰剂组的 1.4 倍为高（P=0.001） ；随访半年，艾司西酞普兰组的阴道内射精潜伏期几何均数是疗前的 3.1 倍，比安慰剂组的 1.3 倍为高（P=0.001） 。比其他 SSRIs：帕罗西汀、氟西
15、汀、舍曲林和西酞普兰拟 5-HT 能，治疗早泄有效，停药后 90%的复发15 。艾司西酞普兰治疗早泄有效，停药 36 个月仍有效，故艾司西酞普兰是治疗早泄的一线药物。四其他伴 MDD 的酒精依赖：抑郁症的谷氨酸能亢进，美金刚抗 N-甲基-D- 天门冬氨酸受体，可能改善抑郁；抑郁症的 5-HT 能低下，艾司西酞普兰增加 5-HT 能，可能改善抑郁。Muhonen 等给 8 例伴 MDD 的酒精依赖门诊病人随机分配服美金刚 20mg/d 或艾司西酞普兰20mg/d（1：1） ，继续常规治疗，也不要求戒酒，结果发现，美金刚和艾司西酞普兰均显著改善抑郁和焦虑（P0. 0001） ，疗效无显著差异。精神分裂症阴性症状：既往报告 SSRIs 治疗精神分裂症阴性症状，但结果不一致。理论上讲，SSRIs 拟 5-HT 能，激动中脑- 皮质多巴胺（DA）通路突触前膜上的 5-HT2A 受体，抑制 DA 释放，恶化阴性症状。实际上， 40 例慢性精神分裂症病人随机双盲服艾司西酞普兰（达 20mg）或安慰剂，治疗 12 周，艾司西酞普兰降低阳性和阴性症状量表的阴性症状因子分与安慰剂相似（5%：10% ） ，提示艾司西酞普兰治疗精神分裂症阴性症状无效。
