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1、交往障碍的心理咨询案例报告摘要：本文通过对一例交往障碍的案例的分析和研究，结合矫正过程，主要阐述了交往障碍发生的症状、原因，探索了运用精神分析、合理情绪、行为训练等矫正方法的实施，希望广大处于青年期的人能够很好的建立亲密感，正确看待自己，学会与人交往。交往障碍是以害怕与人交往或当众说话，而尽力回避为特征的一种障碍，害怕社交场合，不敢出门，不敢与人交往，直接影响患者的社会功能。这在青少年中比较常见，与性格有关，也与自卑的心理有关。 如何改善人际关系，加强人际交往，对青少年的学习、工作、生活和心理健康都有重大意义。案例分析1. 来访者的一般情况李波（化名），男，21 岁，大专文化，目前无工作，未婚
2、。来访时精神行为状况：意识清，仪表整齐，年貌相当，对时间、地点、人物定向准确，求治欲望强烈，有自知力。2. 来访者要求咨询的问题来访者李波由于 06 年在广州某大学暗恋一女生，从未表白，内心压抑，在网络某论坛用真名把对此女生的爱及自己的感受发表出来，当时倍觉轻松，后来开始担心，怕别人看到他发的帖子，感觉同学们都因此在嘲笑他、讽刺他，认为他色、他贱。不能坚持学习，回家呆了半月，感心情有所好转，又去上学，害怕别人骂他的感觉加重，感觉所有人都在嘲笑他，情绪低落，焦虑、愤怒。毕业后，在某市打工，因有同学一块在那里工作，感觉同学会把他的“丑事”告诉其他人，觉同事都在讥笑他，不能坚持工作，后又换过几次工作
3、，均不能坚持工作，症状泛化到害怕陌生人，感觉陌生人也在嘲笑他，讥讽他。内心痛苦、愤怒。3. 咨询师对问题过程的描述来访者 1 年前因感情问题，出现感觉有人说他坏话，担心所有人都看到自己的帖子，都会嘲笑他，感脑子乱，注意力不集中，焦虑、愤怒，回家后稍有好转，回校后又加重。毕业后也不能坚持工作。夜眠差。2周前曾到省中医院求治，诊断为“精神分裂症”，做过四次心理咨询，并给予“利培酮 2 片/日”口服，症状未见缓解。今由父母陪同前来咨询。4. 来访者背景资料4.1 个人成长的自我描述李波，兄弟二人，行一，小时候较听话，成绩优秀，父母并未怎样严加管束，母亲在家处于强势地位，比较权威，家中事务多由母亲说了
4、算，父亲相对较弱势。与父亲关系一般，对母亲较依赖。大学前，生活一直很平静，未发生重大生活事件。上大学后，成绩平平，由优等生下落到普通学生的变化来访者无法接受，感觉自卑及愤怒。性格内向，胆小，不善交际，朋友很少，与异性基本没有交流。4.2 一般现状的自我描述近一年来，李波在山东、郑州等地工作过，每份工作都坚持不到 2 个月，最后一份工作是在某送水公司送水，感觉还可以，认为给人送水、送报纸之类的工作与同事接触少，与客户也不用交流，送到就好。家庭经济状况一般，身体消瘦，无不良嗜好，偶有饮酒，社会交往不良。主动求治，求治欲望强烈，说“一定全力配合医生治疗，尽快治好”，自感非常痛苦，恳求医生帮助。目前人
5、生目标就是治好自己的病，再大一些的目标就是以后好好工作，挣大钱报答父母，光耀门楣。5. 咨询问题的归类及诊断5.1 对是否精神障碍的归类及诊断来访者主观世界与客观世界统一，开始曾怀疑有幻听，以为是凭空听到有人说他坏话，后经详细询问，来访者声称并未听到，只是感觉周围人可能会说自己坏话。心理活动协调，人格相对稳定。未发现兴奋、木僵、违拗、蜡样屈曲等怪异动作、行为，未发现幻听等精神病性症状。有自知力，自感痛苦，主动求治，对时间、地点、任务定向准确，因此排除精神障碍的可能。5.2 心理问题的归类或诊断，诊断依据与鉴别5.2.1 社会学分类层面人际关系问题，该来访者属于严重的交往障碍。初看是恋爱问题，细
6、看是更深层次的交往障碍，恋爱只是其中表现最突出的一个方面而已。不敢与人交流，逃避与人交流的工作及场合。5.2.2 心理学分类层面认知问题，该来访者认知存在错误观念。认为喜欢一个人而不被喜欢是可耻的，见不得人的，认为爱一个人是色是贱的行为。5.2.3 医学分类层面根据 CCMD-3，不足以满足社交恐怖症的诊断标准。5.3 严重程度该来访者是由于恋爱不成以及在网上公开发表帖子等现实刺激为诱因引起的焦虑、恐怖等不良情绪，内心冲突具有明显的现实意义，情绪长期不好，不良情绪泛化到生活的其他方面，学习、工作受到影响，经检查，没有器质性病变。症状持续时间超过半年，属于严重心理问题中的交往障碍。6. 咨询师对
7、心理问题的归因分析6.1 生物层面该来访者 21 岁，属于青年期。青年期自我意识发展，青年初期形成的自我意识还很不稳定，因而对他人有关自己的评价非常敏感。按照艾里克森的理论，青年期的主要任务是建立亲密感，包括朋友关系的友谊，恋爱和婚姻。另外，青年期开始参加工作，要学会职业适应。该来访者未能正确对待爱情中的挫折，也未很好的适应工作，亲密感建立不良。6.2 心理层面该来访者对异性的爱慕和好感的正常性心理严重化，因为没有这方面的知识，对此做了“罪恶”、“可耻”的错误认知。且来访者性格内向、凡事追求完美，对自己在大学的学习成绩表现不满意，对自己的恋爱也不满意，认为都不够完美。6.3 社会层面该来访者进
8、入大学后，由原来的优等生变为普通学生的变化使其不能接受。且来访者家庭由三男一女组成，母亲在家又处于强势地位，对母亲比较依恋。生于农村家庭，比较传统封建，母亲对其恋爱观的不健康教育也很关键。7. 咨询方案与知情同意7.1 咨询目标（包括具体目标与最终目标）咨询目标的制定依据咨询师对咨询问题的归类和诊断，并且咨询目标得到来访者与其家长的同意。咨询师认为，对来访者咨询的具体目标和近期目标是消除焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪，正确看待自己的恋爱经历，正确理解自己使用的不良、消极防御机制，改善当前人际关系，训练其人际交往能力；终极目标与长期目标是：完善来访者的个性，增强其社会适应能力，建立良好的人家沟通方式
9、，习得健康有效的人际交往技巧，走向自我认识和自我实现的终极目标。7.2 理论依据精神分析理论认为，“自我”以合理方式消除焦虑而未能得逞时，就必须改换以否认现实甚至歪曲事实的非理性方法表达这一目的，这种非理性方法就是“自我防御机制”。投射就是把自己内心存在的不为社会所接受的欲望、态度和行为推诿到他人身上或归咎于别的原因。投射分内投射和外投射，内投射是指将外界或他人不好的方面投射到自己身上，认为是自己的不好，由此会产生自责、情绪低落、抑郁；外投射是指把自身不好不能接受的方面投射到外界或他人身上，认为是别人的不好，由此产生焦虑和愤怒。合理情绪疗法是认知疗法中的一种，它是由美国著名心理学家埃利斯提出的
10、。埃利斯在 ABC 理论模型中，A 是指诱发性事件（Activating events），B 是指个体在遇到诱发性事件之后相应产生的信念(Beliefs)，即他对这一事件的看法、解释和评价；C 是指特定情景下，个体的情绪及行为的结果(Consequences)。诱发性事件 A 只是引起情绪及行为反应的间接原因；而 B人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。所以个体通过改变自己的错误观念可以消除相应的情绪困扰。如同适应性行为一样，非适应行为也是习得的，即个体是通过学习获得了不适应的行为的。个体可以通过学习消除那些习得的不良或不适应行为，也可通过学习获得所缺
11、少的适应性行为。行为主义治疗方法在交往障碍中使用较为广泛，治疗的目的在于学会与人交流的技术。7.3 应用的技术或疗法引导来访者去领悟自己对周围人的感觉其实是自己对自我感觉的一种外投射，等其领悟后再详细解释精神分析的投射防御机制理论。让其明白防御机制一般情况下被使用得当，可免除内心痛苦以适应现实。但在特殊情况下，使用的不得当，虽然感觉不到冲突和挫折引起的内心焦虑，但这些冲突和压抑却能以症状的形式表现出来，从而形成各种障碍。合理情绪疗法，向来访者指出其思维方式、信念是不合理的，帮他搞清楚他为什么会这样，怎么就变成这样了的，讲清楚不合理信念与他们的情绪困扰之间的关系。向其介绍 ABC 理论。向来访者
12、指出，他的情绪困扰之所以延续至今，是由于他自身所存在的不合理信念所导致的。对于这一点，他自己应当负责任。通过以与不合理信念辩论的方法为主的治疗技术，帮助来访者认清其信念之不合理，进而放弃这些不合理的信念，帮助来访者产生某种认知层面的改变。最后从改变他常见的不合理信念入手，帮助他学会以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以避免重做不合理信念的牺牲品。行为疗法是指咨询师主要采用正强化鼓励来访者多与人交流，从学会平静的在人群中呆着到与人交朋友，逐步学会与人交流。行为疗法有利于巩固咨询效果。7.4 拟实施的步骤或程序第一阶段：（第 1、2 次咨询）收集资料，评估与诊断，建立咨询关系；第二阶段：（第 3
13、、4、5 次咨询）识别不合理情绪与认识，引导来访者领悟“外投射”防御机制，行为训练；第三阶段：（第 6 次咨询）巩固效果，结束咨询。具体咨询过程简要说明如下：第一次：2008 年 7 月 15 日目的：建立良好的咨询关系，了解基本情况，收集一般临床资料，确定主要问题，进行咨询分析。方法：摄入性会谈、鉴别性会谈过程：（1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则；（2）倾听求助者的诉说，鼓励其宣泄不良情绪，调整心态，获取求助者的信任和理解；（3）详细询问有关“听到”陌生人在骂他的具体情况，与精神病性症状“幻听”相鉴别；（4）咨询分析：告知其为心理问题，进一步说明心理问题得不到解决
14、，就会以躯体症状表现出来，目前其睡眠障碍就是躯体化表现之一，需要定期的心理治疗；（5）布置咨询作业：讲解“孔子和鱼的故事”，要求认真思考咨询师的谈话。第二次 2008 年 7 月 22 日目的：加深咨询关系，了解个人成长史，了解其家庭教养方式，探询改变意愿，进行咨询分析。方法：摄入性会谈、治疗性会谈过程：（1）倾听求助者诉说，鼓励其宣泄不良情绪，调整心态，获取求助者的信任和理解；（2）与来访者交谈，收集临床资料，了解其成长过程，尤其是家庭教养方式。探询来访者的心理矛盾及改变意愿。（3）初步问题分析，让其理解“为什么会这样”。（4）就“孔子和鱼”的故事进行探讨，引导来访者明白外投射的防御机制。（
15、5）指出其思维方式、信念是不合理的。（5）布置咨询作业：仔细思考思考自己为什么会对自己如此评价，思考对自己看法的合理性，建议来访者下次咨询时自己前来，而不要父母陪同。第三次 2008 年 7 月 29 日目的：加深咨询关系，识别不合理信念，与不合理信念进行辩论，学会合理评价，提高自控力，学会放松技术。方法：会谈、合理情绪疗法、放松训练，行为训练过程：（1）反馈咨询作业：认为咨询师说的有道理，自己对问题的看法存在不合理的地方，但仍旧是母亲陪同前来咨询。（2）向来访者讲述不合理信念与情绪困扰之间的关系，介绍 ABC 理论。（3）与不合理信念辩论，帮助来访者认清其信念的不合理，进而放弃这些不合理的信
16、念，帮助来访者产生某种认知层次的改变。（4）放松训练。教会来访者简单的放松方法，肌肉放松法和深呼吸放松法。（5）行为训练。与来访者一起走到大街上，当来访者感到紧张、焦虑时对其进行放松训练。（6）布置咨询作业：每天都走出家门，在大街上或广场上呆一下，感到紧张焦虑时即做自我放松训练，下次来咨询一定要自己前来。第四次 2008 年 8 月 5 日目的：学会合理评价，对焦虑、愤怒情绪的自我管理，继续与不合理信念相斗争，加强交往行为训练。方法：会谈、合理情绪疗法过程：（1）反馈咨询作业：让求助者前来咨询途中的感觉，表示仍有些紧张，但不认为大家都在针对他议论他了。（2）从改变来访者常见的不合理信念入手，帮助来访者学会以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以避免重做不合理信念的牺牲品。（3）与来访者一起出来，先示范买东西、问路等日常交际活动，然后让来访者模仿，紧张时即做放松训练。（4）布置咨询作业：尽量从事一些自己力所能及的交际活动，如帮家里买日常用品等，继续放松训练。第五次 2008 年 8 月 12 日目的：继续学习合理的思维方式，行为训练，人际交往基本原则、技巧讲解方法
