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1、- 1 - 1 -浅论论聚散运动与检查摘要：聚散运动是人眼一个重要的视觉功能。聚散运 动、 调节和瞳孔反 应被统称为距离感知三联动。传统的理论中，认为调节与聚散运动有着非常密切的关系。近用斜位检查，被认为是检查集合异常的手段，被直接用于 AC/A 值的计算中。本文将以四项聚散运动为基础，重点讨论近用斜位与集合异常之间是否存在关联，以及斜 视与聚散运 动之间的关系。一概述在这里先熟悉一下这两个词，异向运动及近用斜位检查。顾名思义异向就是指方向不同，异向运动实际上就是指眼球向相反的方向运动的方式。保证融像的眼球运动方式有两种，同向运动和异向运动。在跟踪远距离目标时，双眼会向相同的方向转动称为同向运
2、动。而为了保持对不同距离目标的融像，就会产生异向运动。当目标由远向近移动时，双眼会同时向内转动，产生集合。而当目标由近向远移动时，眼球会向外展开，被称之为散开。集合与散开就是异向运动。那么到底什么是近用斜位呢？通过前面对异向运动的回顾，可以知道在观察近用目标时，双眼会产生向内的转动以保持正常的近融像，这一运动被称之为集合。为了保持正常的近融像，集合运动的结果必须使双眼视轴的焦点能够与目标物重合。反之，就被传统理论称之为近用斜位。但是，近用斜位的说法是否真正的合理呢？到底应该使用近用斜位呢，还是应该使用异向运动异常更为合理和贴切呢？本文中将从各个角度来阐述不同于传统理论的观点。1. 双眼的生理结
3、构 图 1 为双眼眶的解剖示意图，从图中看到，人眼眶轴大致外展 25。然而如果人眼也与眼眶保持这样的方向，那么人人都将成为外斜视。为了抵消解剖上的外展，必须产生一定的集合量，才能实现对远目标的双眼单视。从图上可以看出，这个集合量为：眼眶轴与眼轴的夹角大致是 22.5，眼眶轴与视轴的夹角大致是 25。两个夹角的不同是由于黄斑中心不在眼球的正后极部，而是在正后极部的颞侧。也就是说视轴和眼轴的夹角大概为 2.5。这个集合角可以称之为生理性眼位。这一集合角的多少就成为斜视的主要致因。而远用斜位检查所测量的却恰恰就是这个生理性的集合角度是否正常。由此可见，斜视的形成与先天因素有着密切的关联。2. 距离感
4、知三联动与集合反应 为了能够更加准确的阐述后面的观点，这里还要来了解一下眼睛的三联动。人眼之所以能够精确的跟踪不同距离的目标，且始终保持清晰的状态，是与- 2 - 2 -图 1 双眼眶的解剖与张力性集合眼睛的距离感知三联动有着密切的关系。首先，在观察不同距离目标的时候，双眼会产生调节，以保证目标在各个单眼的成像清晰，由远至近时为调节增加，由近致远为调节降低。其次，为了保证不同距离的目标能够正常融像，双眼会产生异向运动，由远至近时为集合运动，由近致远时为散开运动。最后，为了弥补调节导致的屈光缺陷，瞳孔的大小会依据目标的距离产生大小的改变，由远至近时瞳孔缩小，由近至远时瞳孔散大。距离感知三联动之间
5、有着密切的联系。例如，调节反应会导致异向运动和瞳孔反应。而利用集合也会导致调节和瞳孔反应。在传统的理论之中认为，产生 1D 的调节就会产生 1 个米角的集合，但是实际上调节和集合之间并不一定有着这样紧密的联系。就是说，产生 1D 的调节不一定就能产生 1 个米角的集合，相反，产生 1 个米角的集合不一定就能产生 1D 的调节。人双眼所产生的聚散度与某一瞳距在观察某一距离目标所需要的聚散需求有关。在观察同一距离的目标时，瞳距越大所需要的集合需求就越大。同一个人在观察不同距离目标时，距离越近，所需要的集合需求就越大。见表 1，表中为不同瞳距，观察不同近距离目标时所需的集合需求，单位为棱镜度。计算时
6、，眼球的转动中心以角膜后 13mm 为准。表 1 瞳距、注视距与集合需求的关系瞳 距距离 56mm 58mm 60mm 62mm 64mm 66mm 68mm 70mm1000mm 5.5BI 5.7BI 5.9BI 6.1BI 6.3BI 6.5BI 6.7BI 6.9BI500mm 10.9BI 11.3BI 11.6BI 12BI 12.4BI 12.8BI 13.2BI 13.6BI330mm 16.2BI 16.8BI 17.3BI 17.9BI 18.4BI 19BI 19.6BI 20.1BI- 3 - 3 -二. 集合反应的分类实际上全部的聚散由四种聚散组成，分别为张力性聚散：
7、是指双眼从生理静息时的视轴位置与眼眶轴之间的夹角。调节性聚散：就是由于调节反应引起的聚散。融像性聚散：是指对视网膜分离的像的反应而产生的双眼异向运动。距离感知性聚散：又被称之为自主性聚散和心理性聚散，是由于物体距离原因引起的反应性聚散。这样就不难看出，实际上调节性聚散只是全部聚散的一个部分。有人认为，距离感知性聚散是调节性聚散的一个部分。但是，为什么 60 岁以上的老年人已经调节完全丧失了，在正透镜的辅助下依然能够保持这正常的近融像呢？如果要说这是完全由于融像性聚散引起的，那么一个小小的实验就可以证实这样的观点可能存在偏差。1. 实验论证：现在再通过几个小小的实验来了解一下聚散运动过程中的一些
8、现象。以下的实验在屈光状态完全精确的矫正状态之下，且无双眼视机能障碍。（1）实验一：这个实验可以选择 60 岁以上的老年人为对象，直接进行实验，也可以选择年轻人为对象，实验对象的远用斜位检查为正常或在摩根正常值范围之内，年轻人采用睫状肌麻痹或以高度数正透镜放松调节后进行实验。实验方法是遮盖任意一只单眼，同时将一个目标由远至近移动，结果发现被遮盖眼向内发生偏转。如果距离感知性聚散属于调节性聚散的一个部分的话，当调节下降为零之后，或调节被放松之后，只有融像性聚散起作用，那么我们在遮盖单眼的情况下，改变目标的距离，又不应该产生融像性聚散反应。但是结果却正好相反，聚散反应依然存在，因此可以推断，当调节
9、性聚散与融像性聚散被破坏后依然能够产生双眼聚散，这是由于距离感知性聚散在起作用。这个实验说明，在调节与近融像都被破坏的情况下，依然能够发生集合反应，这是由于对距离的感知能力是最直接和最简单的，因此当距离改变时，距离感知性集合也就随之产生，这是一种最简单的集合反应。目标的距离由远至近，集合增加。而当目标的距离由近至远，集合降低。（2） 实验二：在综合验光仪前 33cm 处放置一个光源，双视孔放到平光位，令被检查者（远斜位检查在摩根正常值范围之内均可）观察光源，此时被检查者告知光源为一个。在一只眼前突然插入水平马氏杆透镜，发现被检查者并没有立刻告知点线分离，相反，被检查者报告看到的现象是点线重合。
10、但是很快，点线开始分离，一直到稳定的分离状态。此时的实验并没有完成，在此情况下，迅速的抽出水平马氏杆，结果我们又发现被检查者的报告是，看到了两个光源，也就是我们所说的复视。此例中为什么在突然插入水平马氏杆之后，并不是立刻出现融像分离的现象。而是经过一段时间之后才出现点线分离的情况呢？而在突然抽出马氏杆后会出现两个光源的复视情况呢？其实这个实验正好说明了调节性聚散运动、融像性聚散运动和距离感知性融像运动均参与了集合反应。当双眼在无融像破坏的情况下注视 33cm 的光源时，双眼的各项集合功能对于集合反应的贡献正常，因此，近- 4 - 4 -融像正常。而当突然插入水平马氏杆时，近融像虽然被打破，但是
11、由于融像性集合还未能够做出及时的撤退，此时依然保持者原有的融像眼位，所以点线并没有分开，处于融像时的点线重合的位置。但是，随着近融像被破坏的时间延长，融像性集合被破坏眼位发生外展，此时点线就会逐渐分离开来。当分离稳定后融像性集合被完全破坏，但是调节性集合及近感知性集合却依然保持。此时如果突然抽去水平马氏杆，由于融像性集合不能立刻启动，所以出现复视。从这个实验中，我们知道，在正常情况下，当融像性聚散被破坏后，在调节性聚散及距离感知性聚散的作用下，双眼仍然能发生相应的聚散反应。当近融像被破坏时，如果调节存在，则正常的反应是在调节性聚散及近感知性聚散的作用下，双眼做出散开的反应。（3）实验三：选择调
12、节力强的年轻人，使用马氏杆做近用斜位检查。检查前做好屈光状态检查，然后在屈光状态完全的矫正情况下进行 33cm 近马氏杆检查，此时调节正常。当旋转棱镜给予一定量的基底向内的棱镜之后，点线重合，在稳定的状态下，双眼同时加上3.00D，此时被检查者会报告点线重新分开，在增加了基底向内的棱镜度之后点线会重新重合。通过此实验，我们可以看到这样一个有意思的问题，当近马氏杆破坏融像性集合后，眼球发生了一定量的外转，但是由于调节性集合与近感知性集合的作用双眼依然保持这一定量的集合，但是为什么在增加了3.00DS 的球镜后，基底向内的棱镜度会进一步增加呢？这是由于调节被放松后，调节性集合被破坏的原因。但是值得
13、注意的是即使调节性集合与融像性集合都被破坏之后，双眼依然保持着一定量的集合，此时的集合就是近感知性集合。此实验中，我们知道在融像被破坏后，调节的增减引起调节性聚散反应。当调节增加时，产生调节性集合。而调节降低时，产生调节性散开。（4）实验四：选择调节力强的年轻人，屈光不正完全矫正，远用斜位检查无斜视或在摩根正常值范围之内。令被检者在配戴3.00DS 负球镜，且在不使用任何破坏融像的前提下注视远处的斜视检查视标，或马氏杆检查用的圆点，等视标在调节的作用下变清晰后，突然插入破坏融像的镜片或马氏杆透镜。此时，被检测者表示，视标先是呈融合位置，然后视标逐渐分离，需用基底向外的棱镜给予矫正。此实验，中双
14、眼在加上3.00DS 注视远目标，但未加任何破坏融像的镜片时，能够看清楚视标说明双眼产生了3.00DS 的调节，然而却并没有产生复视，这就说明了此时有正常的融像。随后的实验进程进一步的证实了这一点。当我们突然插入破坏融像的镜片或马氏杆透镜后，斜视视标先保持在一个正位上，但是随着时间的推移，视标逐渐发生偏移，且需用基底向外的棱镜进行矫正。这就又说明了什么问题呢？其实，当调节产生的时候，正常情况下会产生调节性集合，如果调节性集合一旦产生，那么视轴必然会同时向内转动，导致融像异常。但是，为了避免复视的产生，保证正常的远距离融像，双眼视轴必须保持原有的方向。由于目标的位置处于远处，因此，不会产生近感知
15、性集合。然而为了保持正常的融像，在融像性聚散的作用下控- 5 - 5 -制了调节产生的调节性集合的产生。但是，一旦融像被破坏，融像性聚散也就发生了改变，在融像被破坏的开始，融像性聚散并没有立即消失，而是与调节性聚散发生冲突，所以聚散运动不会马上开始，随着时间的延长，调节性聚散开始发生作用，融像性聚散逐渐降低，所以此时观察远用斜视视标时，开始出现内斜视的特征。这是正由于融像性聚散功能破坏后，不能维持原来的远融像的状态，而调节性聚散开始起作用，随着调节的增加，调节性集合也随之增加，眼球发生内转，出现类似于内斜的情况。证实远融像被破坏时，如果调节存在，则在调节性集合的作用下，双眼发生内转。实验四又给
16、出了一个有意思的现象，就是调节的变化只会带来聚散变化的倾向，而聚散如何变化则是由是否保持融像来决定的，当然距离感知性的聚散也起到一定的作用。也就是说，当调节改变时在融像的控制下决定了聚散是否产生，以及聚散产生的程度。通过四个实验，我们还发现，距离感知性聚散不会受到融像和调节变化的影响，他只随着距离的改变而改变。（5）实验结论：聚散运动的产生过程是这样的。首先张力性聚散决定了是否存在斜视。在张力性聚散正常的情况下（无斜视） ，当目标距离改变时，距离感知性聚散首先起作用，在他的作用下双眼发生聚散反应。随着距离的改变，为了保持目标的清晰度，调节产生，调节性聚散随之产生。但是为了保持注视不同距离目标时，始终保持双眼单视，在融像的刺激下，融像性集合产生。通过实验我们可以推测，在全部的集合中，调节性聚散是能够被融像性聚散所控制，这个推论可以通过实验三的结果证实。或是调节性聚散可以被距离感知性聚散及融像性聚散所弥补。这个推论可以从实验二中得到，这样也可以解释为什么 60
