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1、1腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断和治疗【摘要】 目的 探讨腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断和治疗。方法 分析腰椎间盘术后腰椎间隙感染 23 例的临床资料及特点，其中非手术治疗 15 例，手术治疗 8 例。结果 随访 736 个月，23例均恢复正常生活。结论 根据病史、体征及 ESR、CRP、MRI 检查可早期诊断椎间隙感染。多数患者可经非手术治疗治愈，非术治疗无效、感染扩散、症状严重者，应行病灶清除术。 【关键词】 椎间隙感染；诊断；治疗Abstract： Objective To study the diagnosis and treatment of intervertebral space i
2、nfection after lumbar operation.Methods Twentythree cases of intervertebral space infection after lumbar intervertebral disc operation were analyzed. Of the 23 cases, 15 were treated with nonsurgical method, and eight were treated by surgical operation. Results In the followup for 7-36 months, all t
3、he 23 patients resumed their normal life. Conclusion According to medical history, symptoms and accessorial detection, the diagnosis of intervertebral space infection after lumbar operation can be made at early stage. Most patients may cure 2via conservative treatment. Surgical decompression is indi
4、cated in case of infection spread, invalid conservative treatment and serious symptoms.Key words： intervertebral space infection; diagnosis; treatment腰椎间盘突出症术后并发腰椎间隙感染是严重的并发症，其发生率为 024，有人统计椎间隙的感染率约为同期骨科无菌手术感染率的 10 倍1 。1994 年 1 月2008 年 1 月，我科收治 23例腰椎间盘突出症术后椎间隙感染患者，对病例资料进行了回顾性分析，探讨诊断与治疗的有关问题。1 资料与方法11
5、 一般资料本组 23 例，男 17 例，女 6 例，年龄 3267 岁。手术方式：椎板开窗髓核摘除术 10 例，半椎板切除髓核摘除 6 例，全椎板切除髓核摘除 7 例。发生间隙： L34 3 例，L45 13 例，L5S1 7 例，单个椎间隙感染 21 例，两个椎间隙感染 2 例，术后出现椎间隙感染症状时间：术后 724 d，平均 13 d。312 症状和体征本组 23 例患者腰椎间盘突出症术后原有的腰腿痛症状都已缓解，但在术后 12 周时又出现严重的腰腿痛，多为痉挛抽搐样痛，阵发性发作，夜间更甚，轻度的外界刺激如触动患者或病床，均可引起剧烈的下肢疼痛，患者甚至怕光、怕声、精神十分紧张、拒绝医
6、生检查。常取屈膝、屈髋侧卧位以减轻疼痛。下肢不能伸直，直腿抬高严重受限。腰肌痉挛，不敢活动，感染间隙压痛明显。2名患者有腹胀、腹痛、腹肌轻度紧张，有 1 例患者出现睾丸放射性疼痛，查体见原手术切口愈合好，无炎症表现。腰椎深压痛、叩击痛、直腿抬高试验阳性。体温为不规则低热，持续 24 周。13 实验室检查23 例均有 ESR 加快，平均 53 mm/h，CRP 1854 mg/L，平均 38 mg/L，血培养均无细菌生长，血 WBC：总数和WBC 分类计数正常或稍偏高。14 影像学检查在 3 周内 X 线片检查见椎体无明显异常，1 月后见椎间隙狭4窄，相邻椎体关节模糊，软骨板边缘骨质疏松，进而出
7、现骨质破坏，57 个月后感染的椎间隙骨质融合，23 名患者随访后发现发生骨性融合的 13 例，无骨性融合的 10 例。23 例 CT 检查于 2 周时发现椎体软骨板边缘有虫蚀样改变；15 例 MRI 检查，较早可发现病灶椎体 T1 加权像不均匀低信号，T2 加权像均匀高信号，椎间盘呈异常信号，其中 3 例有明显的椎旁脓肿形成。15 治疗方法和结果本组 15 例采用非手术治疗，严格卧床休息，使用石膏腰围固定，缓解腰及下肢的痉挛性疼痛，对腰腿痛特别严重者，制作石膏腰围有困难，早期卧石膏床休息，34 周后待腰腿痛减轻后再用石膏腰围固定，固定时间在 3 个月以上至半年，大剂量应用抗生素。8 例非手术治
8、疗无效、感染扩散、症状严重者行病灶清除术。从原切口进入感染椎间隙，用刮匙彻底刮除病灶，清除坏死椎间盘及分泌物，冲洗伤口，松松缝合一层皮下组织及皮肤，抗生素滴注及负压引流。结果非手术治疗的 16 例症状缓解较缓慢，病程迁延较长，长期使用大剂量抗生素及镇痛药后不同程度地出现胃肠道不适。8例病灶清除术后切口均 I 期愈合，术中取出的 19 个椎间盘残体标本进行细菌培养，7 例有细菌生长，金黄色葡萄球菌 5 例，大肠杆菌2 例。所有患者均获随访，时间 736 个月，无慢性腰腿痛及腰部僵硬等并发症，均恢复正常生活。52 讨论21 病因及发病机制腰椎间盘突出症术后并发感染的原因常很复杂，与多个环节有关，首
9、先要考虑手术过程中有细菌污染，其次是手术局部有易于感染的因素。椎间盘手术易发生椎间隙感染可能与纤维环内层和髓核缺乏血供有关。目前多数学者认为腰椎间隙感染是细菌性感染、无菌性炎症和自身免疫性反应所致，但以细菌性感染为主2。也有学者认为感染可能源于椎前静脉丛或感染源从椎体后缘滋养动脉进入椎体内而导致椎间盘感染3。22 诊断依据成人椎间盘感染的早期诊断较困难。早期诊断依据：(1)腰椎间盘突出症术后原有的症状消失或明显缓解，但在术后 12 周时又出现剧烈的腰腿痛。(2)患者呈被动体位，会因轻度的外界刺激诱发，一般的止痛药无效。(3)脊柱活动明显受限，切口无红肿，深压痛、叩击痛阳性。(4)术后血沉升高，
10、尤其是 2 周后仍50 mm/h 有意义4。C 反应蛋白( 其为一种急性期反应蛋白，受到创伤炎症刺激后数小时内即迅速升高，2448 h 达高峰，3 周内即恢复正常)的变化更具有诊断价值5 。(5)影像学诊断中 MRI 对早期诊6断椎间隙感染具有很高的敏感性和准确性6，急性椎间盘感染，在症状出现 48 h 后 MRI 可出现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，结合水含量增加，局部水分增多，MRI 通常表现为 T1加权低信号；T2 加权高密度信号；软骨终板边界模糊不清；相邻椎体信号强度增高；有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号。X 线和 CT 在发病早期未能发现感染椎间
11、隙的异常改变。23 治疗传统的观点主张先行非手术治疗，在非手术治疗无效或并发椎管内脓肿时才考虑手术治疗。非手术治疗要求患者严格卧床休息，采用石膏、腰围固定，应用大剂量广谱抗生素，直到临床症状消失和 ESR、CRP 均正常后 2 周，疗程一般在 812 周。我们选择的手术适应证为：(1)急性期患者高热、寒战、腰痛剧烈，放射痛明显者；(2)血沉明显增高，持续应用抗生素 23 周，连续复查血沉不降者；(3)MRI 或 CT 显示有脓肿形成者；(4)有神经系统症状与体征者，绝对手术适应证为脓肿集聚与脊髓神经根受压、截瘫，而在下腰段则为马尾神经综合征出现。我们认为早期适时实施手术，能有效地避免因椎管粘连
12、而带来的操作不便，预防病灶扩展、蔓延。手术经原切口进入，适当地扩大椎板范围，保护好神经根，将病变间隙炎性坏死组织彻底清除，有效减压，椎间隙及切口周围用大量盐水及抗7生素溶液反复冲洗，并置引流管 2 根，术后予庆大霉素生理盐水作连续灌注冲洗，保持引流管通畅(对有椎管脓肿形成的患者尤其重要)，冲洗 1 周左右，待冲洗液清晰后拔管，同时应用抗生素7。术后患者腰痛立刻缓解，CRP 常在 2 周内转阴，ESR 也在 4 周内降至正常，疗程较非手术治疗缩短，治疗效果满意。24 腰椎间隙感染的预防椎间隙感染发病率虽然不高，但给患者带来了很大的痛苦，对本病应着重预防。预防的重点在于：(1)术前应全面检查，认真
13、准备，待口腔、呼吸道，特别是盆腔和腹腔器官的感染控制后才能手术。(2)患者的皮肤准备很重要，腰背部皮肤毛囊炎者必须先治愈，绝对禁止带毛囊炎手术，我们在皮肤消毒前用过氧化氢清洗腰部皮肤 3 次。(3)手术严格无菌操作，动作轻柔，尽量减少损伤，术中切口用生理盐水反复冲洗。(4)摘除髓核后椎间隙内注入抗生素。(5) 术前预防性应用抗生素。【参考文献】1 胥少汀骨科手术并发症预防及处理M北京：人民军医出版社，2003:200-2012 刘玉杰，卢世璧，蔡幼铨，等腰椎间盘术后椎间隙感8染J中华骨科杂志，1996，16 ：32-333 张志平，廖琦，李勇，等.成年人原发性腰椎间隙感染 4例报告J.江西医学院学报， 2005，45(3)：1912-19214 Ko rnbery M Erythrocyte sedimentation rate fouowing lumbar discetomyJSpine，1986，1：7665 Pepgs MBCreactive prolein，fifty years onJLancet，1981，21：653
