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1、1腮腺多形性腺瘤手术治疗 152 例作者：马丽娟，申东辉，申彦胜，安松硕【关键词】 腮腺多形性腺瘤；面神经；并发症腮腺多形性腺瘤是口腔涎腺疾病中发生率最高的肿瘤，其特点为：（1）肿瘤组织没有完整包膜，与邻近正常组织没有明显界限；（2）呈膨胀性生长，可侵犯包膜和向包膜外生长；（3 ）肿瘤为多中心来源，特别是复发性肿瘤，常见到多中心性或多结节状生长，以手术治疗为首选1 。19882006 年本院口腔科治疗 152 例，现对临床资料进行分析。1 临床资料1.1 一般资料 腮腺多形性腺瘤 152 例中，男 67 例，女 85 例，男女之比为 127；年龄为 1881 岁，平均 45.3 岁。自发现肿瘤
2、至就诊时间为 3 个月 15 年，就诊时 138 例为初发者，14 例为复发者，根据腮腺解剖部位区分，位于耳前区 60 例，耳垂下区 78 例，耳后区 13 例，颌后区 1 例，发生右侧为 87 例，左侧为 65 例；肿瘤位于浅叶 84 例，深叶 22 例；肿瘤直径最大 7.0 cm，最小 1.0 2cm，其中有 5 例不同程度张口受限。全部病例术前无面神经功能障碍，术后均经病理切片诊断。1.2 手术方式 腮腺多形性腺瘤均采用腮腺耳前后颌下区的 S 形切口，解剖面神经，肿瘤体积较小，位于腮腺浅叶或下极者行肿瘤及腮腺浅叶切除术，共 78 例，肿瘤位于深叶紧靠面神经者，行肿瘤加腮腺浅叶及部分深叶切
3、除，共 65 例；肿瘤位于深叶者 9 例，行腮腺全切除术。以上术式均保留面神经，术中及术后病理检查确诊。1.3 结果 152 例经手术治疗后均痊愈出院，随后观察 112 年，手术后肿瘤复发 5 例占 3.2。行第 2 次手术，经随诊 14 年未见复发，152 例经病理切片证实为多形性腺瘤，其中肿瘤细胞生长活跃，侵犯包膜 28 例；包膜外有瘤细胞生长 4 例；术后出现暂时性面瘫 18 例，其中 15 例于手术后 35 天恢复，其余 3 例 6 个月内恢复，术后暂时性涎瘘 4 例，占 3%，均于术后 57 天出现，经加压包扎及口服阿托品片治疗，均治愈出现耳颞神经综合征 18 例，发生率为 12%。
4、2 讨论2.1 术后复发 腮腺多形性腺瘤是一种临界瘤，肿瘤的多中心生3长及包膜不完整是手术后复发的主要原因，其次是因为肿瘤浸润到包膜内或穿破包膜，在该处形成小的肿瘤结节所致，据报道，仅单纯切除肿瘤瘤体，其复发率可高达 45%。另外，肿瘤的大小和位置也是导致复发的原因之一，随着肿瘤的增大，复发机会成倍增加，深叶肿瘤复发机会较多。本组复发 5 例，2 例为深叶肿瘤，2 例瘤体大于 6 cm，且包膜外有瘤细胞生长胞胀，1 例为手术中剥离时包膜破裂，造成瘤细胞脱落、种植。从手术方式分析，肿瘤加部分腺体组织切除，即切除距肿瘤边缘 0.51.0 cm 正常腺体组织是防止术后复发的有效措施。另外，注意术前不
5、做穿刺活检或剖取活检也是防止术后复发的注意事项，术中常规冰冻活检，以确定肿瘤性质及边缘是否切除干净。复发者再次手术可见肿瘤沿着腺小叶间隔浸润生长，因此，在处理复发性多形性腺瘤时，应按低度恶性肿瘤的手术原则来对待，减少复发和恶变的机会。2.2 常见并发症2.2.1 面神经损伤 手术常见并发症是面神经损伤、涎瘘及味觉出汗综合征，本组术后面神经损伤 18 例，多数为下颌缘支及颊支的功能障碍，其中 2 次手术后出现的神经功能障碍的 5 例，占 37%。解剖面神经是腮腺多形性肿瘤的手术关键，要求解剖面神经时操作轻柔细致，根据肿瘤大小所要切除腮腺范围决定解剖范围，解剖方法根据肿瘤的部位，如位于前部，则手术
6、可从后部开始，先找到主干、颞面干和颈面干，再向前解剖出各主要分支，如肿瘤在腮腺后4部，应先找下颌缘支，循其向上后方追踪，找出颈面干和主干，我们通常采用后一种方法。有资料表明，面神经解剖范围愈大，损伤的危险性愈大。因此，术中解剖面神经应显露充分，直视下保护面神经最为有效。对于复发的病例，再次手术时面神经的损伤发生率显著高于首次手术病例，这是由于肿瘤与周围组织及面神经广泛粘连，解剖时易损伤的缘故2 。2.2.2 涎瘘 涎瘘形成的主要原因是残余的腺体和腺体导管破损形成。通常在术后 57 天出现，本组发生涎瘘 4 例，占 3%。笔者认为，预防术后涎瘘的主要措施：（1）术中缝扎残余腺体要彻底。（2）术后
7、加压包扎确切，时间可延长到拆线后 1 周。 （3）术后可给予口服小剂量阿托品，以抑制唾液分泌。 （4）进食应避免酸性饮食。2.2.3 耳颞神经综合征 又称味觉出汗综合征，一般发生于术后36 个月，表现为进食时术区某一部分皮肤潮红和出汗，本组发生18 例，占 13%，低于同类报道，深叶切除后此并发症的发生率显著高于部分浅叶切除者，这可能是因为深叶切除易促使腮腺分泌的耳颞神经末梢与使汗腺分泌的末梢发生错位愈合。目前提倡的区域性切除术可有效保护耳颞神经，降低耳颞神经综合征的发生率。2.3 手术方式 腮腺多形性腺瘤的特点是肿瘤组织浸润包膜，因5此，即使肿瘤明显位于腮腺浅叶，也不宜做单纯腮腺肿瘤剜除术，
8、切除范围应包括肿瘤及肿瘤周围 0.51.0 cm 的正常腺体组织，解剖保留面神经的腮腺浅叶或腮腺全切除术已成为治疗腮腺多形性腺瘤的经典术式，可有效地减少术后并发症，特别是可避免面神经损伤3 。对于复发的腮腺多形性腺瘤，再次手术具有一定困难，术中损伤面神经的危险性显著高于初次手术者，因此，对术者的解剖知识及手术具有一定困难，术中损伤面神经的危险性显著高于初次手术者，因此，对术者的解剖知识及手术操作技巧要求更高。【参考文献】1 黎介寿，吴孟超，周树夏.手术全集口腔颌面外科卷.北京：人民军医出版社，1994，375.2 Phillips PP,Olsen KD.Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland:report of 126 cases and a review of the literature.Ann Otol Rhinol Laryngol，1995，104(2):100-104.3 马远新，顾晓明.S6 例腮腺混合瘤部分腮腺切除的临床回顾分析. 口腔颌面外科杂志，1998 ，8 （2）：134.
