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1、1胰腺闭合性损伤的诊断和外科处理【摘要】 目的 探讨胰腺闭合性损伤诊断和外科处理的方法。方法 分析 38 例胰腺闭合性损伤的诊断，手术处理和预后。结果 32 例治愈，死亡 6 例，死亡率 16%，发生胰瘘、假性囊肿在内的各类并发症 8 例。结论 CT、 B 超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。术中关键是保持警觉，按胰腺损伤情况选择适当的术式。【关键词】 胰腺损伤；诊断；外科处理由于胰腺固定于腹膜后，背靠脊柱、前有胃、横结肠和腹壁，因而外伤较少见，其发生率约 3%1 。因其症状缺乏特异性，伤势复杂且多伴有多发伤，诊断和手术处理仍存在一定难度。而且其并发症多达 17%55%，死亡率高达
2、 20%。故应早期诊断、合理治疗。现将我院 19952004 年 11 月收治的 38 例胰腺闭合性损伤患者临床资料分析报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 38 例中，男 29 例，女 9 例。年龄1260 岁。车祸伤 23 例，坠落伤 8 例，击打伤 5 例，挤压伤 2 例。本组均为闭合性损伤，合并其他脏器损伤 26 例：肝破裂 6 例，脾2破裂 8 例，十二指肠、胃破裂 4 例，骨折 3 例，血气胸 3 例，颅脑损伤 4 例，肾裂伤 1 例，腹膜后血肿 2 例，其中合并 3 个脏器同时损伤 3 例。1.2 分级标准 胰腺损伤程度按美国创伤外科协会（ AAST）提出的分级标准2：
3、级：胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤； 级：胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；级：胰头遭到广泛撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤。本组胰腺损伤病人中级 8 例，级 15 例，级 9 例，级4 例，级 2 例。本组病人均有不同程度的腹膜刺激症状，均经手术探查明确诊断。1.3 手术处理及结果 除其他脏器损伤做相应处理外，23 例胰腺、级损伤者行清创、止血、双腔管引流；9 例级损伤行胰体尾切除术；4 例 级损伤行胰体头侧关闭，体尾部与空肠Roux-Y 套入式吻合；2 例胰头星形级损伤行胰头部修补、胰管内插管、十二指肠憩室化
4、加胰外双腔管外引流。本组 32 例痊愈，4 例因休克不能纠正发展为 MSOF 而死亡，1 例术后因并发应激性溃疡大出血而死亡，1 例术后 50 天死于全身衰竭。术后并发胰瘘 5 例，均经引流及药物治疗后痊愈；假性囊肿 2 例， 1 例经囊肿内引流后治愈，1 例无症状随诊；腹腔脓肿 1 例，经再次腹腔引流后治愈。32 讨论2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器，位置较隐蔽，受损时其临床症状出现迟缓、不典型。血清淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常做的检查，对它的确诊作用，人们褒贬不一3 ，本组仅 23例血淀粉酶增高，且多为多发伤。B 超检查简便，对腹腔积液敏感，但受胃肠道气体干扰而影响胰腺损伤的诊断。
5、CT 用于腹部创伤的诊断日趋普及，CT 对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽高达71%90%，但 Edward4认为 CT 对确诊及损伤程度的分类并不可靠，不能用于指导治疗，对胰管损伤程度的判断缺乏精确性，即或是采用最先进的 CT 成像技术，显示主胰管损伤的精确性也低于 43%5 。本组 38 例均行 CT 检查，发现胰腺损伤 31 例，漏诊7 例，诊断敏感性 81.6%。所以笔者认为， CT、B 超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有一定的诊断价值。手术中保持对胰腺损伤的警觉则更为关键，只有保持警觉才能主动发现问题及时处理。术中探查如有以下情况应疑有胰腺损伤：（1）网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；（2）
6、十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰周腹膜后积气、积液或血肿；（3）横结肠损伤或结肠系膜血肿；（4 ）腹膜后胆汁污染；（5）腹腔内血性或棕色液体来源不明者。本组开腹诊断 38例中，有 18 例有皂化斑，34 例有血性腹水，6 例有腹膜后血肿。术中明确主胰管是否损伤对确定胰腺损伤的分级及选择手术方式极为重要。判断主胰管损伤的方法有：（1）直接观察法：本组发现410 例胰腺横断伤有清亮的胰液自损伤处流出而确诊主胰管损伤，另3 例胰体包膜下血肿，用手指触摸胰腺缺乏实质感，切开血肿后发现胰管断裂。 （2）美蓝注射法： 2 例胰头星形 级损伤伴十二指肠破裂者，经十二指肠乳头作胰腺插管，注射美蓝，发现美蓝外
7、溢而确定胰管断裂部位。有学者将美蓝注入损伤远端胰实质内，若创面有蓝色液体溢出即为胰管损伤，被认为是术中判断主胰管损伤的有效方法6 。2.2 胰腺损伤的外科处理 Jurkouich7 在 1990 年提出了胰腺损伤的治疗原则：（1）控制出血和细菌污染；（ 2）清除失去生机的胰腺组织；（3）尽可能保留 20% 50%的正常胰腺组织；（4）充分的内或外引流损伤的胰腺组织或将其切除。根据胰腺损伤的程度采取不同方法：（1）、级损伤：此类损伤多见，本组占60.5%，手术清除坏死的胰腺组织及血肿，排除胰管断裂后放置引流管，本组术后并发胰瘘 1 例，经引流及药物治疗治愈。假性囊肿2 例，1 例经引流治愈，1
8、例无症状随访。 （2）级损伤：行包括损伤部位在内的远端胰腺切除术，一般认为切除胰腺组织应70%，以免切除过多导致胰腺内分泌不足8 。本组仅保留脾脏 2 例，9例级损伤均行胰体尾切除，恢复良好。其中 3 例胰瘘经药物治疗治愈，1 例因合并症死亡。 （3 ）级损伤：关闭胰近断端，结扎主胰管，远端胰和空肠 Roux-Y 吻合术可保留胰腺功能，本组 级损伤，1 例出现腹腔脓肿，经引流、抗炎后治愈，3 例因休克不能纠5正发展为 MSOF 而死亡。 （4）级损伤：原则上应行胰十二指肠切除术，但手术创伤大，死亡率高9 ，应严格掌握指征，本组 2 例病人，1 例因休克不能纠正发展为 MSOF 而死亡，1 例术
9、后 50 天因全身衰竭死亡。2.3 并发症的预防 本组 38 例有 8 例，并发胰瘘 5 例，假性囊肿 2 例，腹腔脓肿 1 例，并发症发生率 21.1%。经引流及药物治疗，23 个月后痊愈。胰瘘是胰腺损伤手术后常见的并发症，笔者认为以下几点对预防有意义：（1）早期手术，彻底清创可避免胰液大量漏出，可及时清除胰腺周围腺液腐蚀的组织，减轻局部炎症反应，对吻合口和创伤愈合口有利；（2）冲洗腹腔，通畅有效的腹腔引流，放置多根双套管引流，术后大量盐水冲洗腹腔；（3）术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施，有条件者行全静脉营养治疗。【参考文献】1 Bigattini, Boverie JH, Dondel
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