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1、1胆道良性疾病老年患者的治疗分析【摘要】 目的 探讨老年胆道良性疾病的治疗方式选择。方法 回顾性分析了 1999 年 5 月2005 年 4 月 218 例 60 岁以上老年人胆道良性疾病的治疗情况，分为手术组和非手术组，分析了疾病种类分布、合并症类型、治疗方式选择和治疗结果。结果 75.2的患者存在不同类型的合并症。206 例行手术治疗，其中急诊 95 例，手术并发症 33 例。总死亡率 2.29。结论 针对老年患者并存病多和术后并发症多的特点，强化围手术期处理是提高手术成功率，降低并发症和病死率的关键。【关键词】 胆道疾病；老年Management of biliary tract ben
2、ign disease in the aged【Abstract】 Objective To discuss the selection of the treatment of elderly biliary tract benign disease.Methods Retrospective study of the clinical data from 218 patients aged over 60 years with biliary tract benign disease who were admitted of our hospital from May 1999 to Apr
3、il 2005.218 patients who underwent operation and non-operative treatment were studied, the kind of disease, concomitant disease, management and outcome were analyzed.Results 275.2 percent of patients have different kinds of concomitant diseases. 206 patients underwent operation. Emergency procedure
4、was performed in 95 patients.Complications developed in 33 patients. Among the 218 patients studied, there was 2.29 percent overall mortality.Conclusion The patients of biliary tract disease in the aged have more coexist diseases and more postoperative complications.Consolidate the treatment of the
5、disease in perioperation times is the key to reducing the mortality and operative complication in these patients.【Key words】 biliary tract disease;aged我院外科 1999 年 5 月2005 年 4 月共收治胆道良性疾病574 例，其中 60 岁以上老年人 218 例（38.0%） ，手术治疗 206 例，保守治疗 12 例。现分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 218 例，男 44 例，女 174 例，男 女14。诊断依 B 超、 C
6、T、MRCP、手术以及术后病理确诊，其中术后病理诊断为胆囊癌 4 例，胆囊腺体不典型增生 3 例。31.2 疾病类型 慢性胆囊炎伴胆囊结石 156 例，急性发作 93例，其中胆囊穿孔 6 例，胆囊化脓 37 例，胆囊坏疽 20 例，合并胆源性胰腺炎 14 例；胆囊伴胆总管结石 27 例，合并急性胆管炎 9 例，重症胆管炎 9 例；胆道术后胆总管结石 6 例，合并胆道感染 3 例；肝内外胆管结石合并胆汁性肝硬化 5 例；急性无结石性胆囊炎 9 例，其中化脓性胆囊炎 3 例，坏疽性胆囊炎 4 例；萎缩性胆囊炎 14 例，其中合并 Mirizzi 综合征 2 例；胆石症合并胆囊结肠内瘘 1 例。1.
7、3 合并症 本组有 164 例（75.2）术前合并其他疾病，其中心脏病 62 例次，高血压病 69 例次，慢性肺部疾病 16 例次，糖尿病 13 例次，脑血管意外后遗症 8 例次，前列腺增生 8 例次，乙型肝炎 23 例次，恶性肿瘤术后 5 例次。术前检查发现贫血 3 例次，低蛋白血症 9 例次。1.4 治疗 手术方式：胆囊切除术 169 例，其中合并胆总管阴性探查术者 10 例；胆囊切除胆总管切开取石术 25 例；胆总管切开取石 T 型管引流术 3 例；胆管空肠吻合术 8 例；胆囊切除胆总管切开取石结肠内瘘修补术 1 例。麻醉选择：全身麻醉连续硬膜外腔神经阻滞麻醉 123 例，连续硬膜外腔神
8、经阻滞麻醉 47 例，全身麻醉 36 例（其中包括连续硬膜外腔神经阻滞麻醉 11 例） 。41.5 结果 治愈 201 例，好转 12 例，放弃治疗 3 例，死亡 2例，总死亡率 2.3（含放弃治疗者） 。手术 206 例，其中急诊 95例，术后并发症 33 例，其中急诊手术者 12 例（22.1% ） 。并发症类型：肺部感染 13 例次，切口感染 6 例次，切口裂开 1 例次，切口脂肪液化 10 例次，尿路感染 9 例次，营养不良 4 例次，水电解质紊乱 3 例次，脑血栓形成 2 例次（好转） ，胆漏 3 例次（保守治愈） ，应激性溃疡 3 例次，感染性休克 3 例次， ARDS 1 例次。
9、本组死亡 2 例，1 例为合并胆源性胰腺炎，术后并发应激性溃疡及ARDS,死于多器官功能衰竭；1 例为胆囊穿孔，术后死于感染性休克。2 讨论近年来统计学表明，60 岁以上老年人群中胆石症的发病率高达 30以上，并有随年龄增长而增加的趋势 1 ；伴随着老龄化社会的到来，老年患者将日益增多。本组 60 岁以上老年胆道良性疾病患者占同期患者的 38.3%，且大多数老年胆道疾病须外科干预才能治愈。如何保证老年患者手术的安全性，是我们医务工作者必须面临的课题。2.1 老年胆道疾病患者手术的风险 老年胆道疾病患者手术风险主要来自以下几个方面。52.1.1 人体老化的生理改变及各种慢性疾病，降低了老年人对麻
10、醉及手术应激的适应能力 使老年人手术的危险性较一般成年人高，平均手术死亡率约为 4%2 。本组总死亡率为 2.29。2.1.2 临床表现与病理改变不一致易致病情延误 胆道疾病发作时，由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉减退，腹痛、发热和白细胞增多不如青壮年明显，腹壁肌肉萎缩，腹部体征不明显，再加上老年人记忆力减退，不能正确描述病史，均导致临床表现与病理改变严重程度不一致。2.1.3 由于老年人机体免疫力低下，抗感染能力差 胆道疾病发作时，病程进展较快，加之存在不同程度动脉硬化，末梢血管因炎症闭塞导致胆囊坏疽穿孔、败血症、重症胆管炎、中毒性休克等严重感染发生率高。本组坏疽穿孔性胆囊炎 33 例，
11、重症胆管炎 9例。2.1.4 合并症多 老年人常伴有不同程度的内科疾病，这些疾病的存在加速原发病恶化，同时使手术耐受性下降。本组有合并症164 例，有些患者同时伴 23 种其他疾病，最多者 5 种。2.1.5 病史较长，病情复杂 由于老年患者惧怕手术，胆道疾病反复发作，导致病变复杂，甚至癌变。本组有萎缩性胆囊炎 146例，Mirizzi 综合征 2 例，胆内瘘 1 例，术后病理确诊胆囊癌 4 例，胆囊腺体不典型增生 3 例。2.1.6 老年人自身因素及社会因素致营养状况低下 本组术前检查发现存在贫血低蛋白血症者 12 例，部分患者伴多年内科疾病，但因经济或其他原因未曾正规治疗过，胆道疾病急性发
12、作，难以耐受时才急诊入院，且病情均较重。2.2 加强围手术期处理 针对老年胆道疾病的危险因素，做好围手术期处理是治疗此类患者的关键步骤。2.2.1 术前准备 （1 ）首先了解患者精神状况，做好患者的心理准备，树立起患者战胜疾病的信心，不惧怕手术，急诊患者更应如此。本组放弃治疗的 3 例患者，均为害怕手术而使手术时机一误再误，最终丧失手术治疗机会，应引以为戒；（2）对合并高血压、心脏病、慢性肺部疾病及糖尿病等内科疾病者，请专科医师会诊，采取相应措施，使血压、血糖控制在可手术范围，改善心肺功能，使其能耐受手术；（3）老年患者多存在营养状况和免疫力低下，影响手术效果，术后易发生感染、切口裂开等，针对
13、这些问题，我们在术前给予静脉营养支持，如输新鲜血浆、白蛋白、氨基酸等纠正贫血、低蛋白血症，维持水电解质平衡，使其调整到满意状态再手术治疗；（4）预防感染：在手术即将开始前使用足量抗生素，使整7个手术期间血液和组织维持有效的杀菌浓度能收到最佳的预防效果3 。笔者常规术前 30min 预防性应用抗生素 1 次；病情复杂者，术前要作肠道准备，以防内源性细菌感染。2.2.2 麻醉选择及术中监护 本组患者采用全身麻醉连续硬膜外腔神经阻滞麻醉 123 例，占 59.7。笔者认为全身麻醉+连续硬膜外腔神经阻滞麻醉的联合方式是最佳选择，全麻可以较浅而连硬外可以加强局部麻醉效果，保证腹肌松弛，可使手术野充分暴露
14、，浅全麻可以保证患者苏醒早，能尽快恢复足够的通气量，减少气管插管时间，从而减少术后肺部感染的发生，同时全麻可降低胆道手术术中牵拉反射，提高麻醉的安全性。据王勇4等报道老年患者胆道疾病术中出现迷走反射，全麻组为 2.7%，硬外麻组为49.1%。术中监护可及时发现异常情况，本组术中发现术前伴心脏病者有 12 例心电图改变较前加重，有心率减慢者 24 例，均给予相应处理顺利度过手术期。术中注意维持血压稳定。2.2.3 手术指征及手术时机把握 只要做好围手术期处理，患者多能耐受手术，但对有严重心律失常及心功能 3 级的患者，应视为手术禁忌。有绝对手术指征的患者，行择期手术，急诊患者应先行非手术治疗，待
15、病情稳定后择期手术，但若手术指征明确如胆囊坏疽穿孔、重症胆管炎或药物治疗病情未见好转者，应立即手术，勿贻误手术时机。术式选择应遵循“简单、快速、有效”的原则，8尽可能一次性去除病灶，以免再次手术给患者造成痛苦。本组手术206 例，均进行彻底手术，除 2 例因手术时机太迟术后死亡外手术恢复过程均顺利。2.2.4 术后处理2.2.4.1 术后加强心电监护 术后常规监护 24h，必要时延长72h，有心脏病病史者尤应注意。本组术前伴心脏病者 62 例，术后均安全度过手术期，无一例心源性死亡。2.2.4.2 预防肺部并发症 本组有肺部感染 13 例，其原因可能为：（1）老年人肺部代偿能力差，有的术前就存
16、在慢性肺部疾病；（2）麻醉对呼吸系统的影响，尤其全麻对呼吸的抑制，误吸和分泌物的阻塞，影响患者的呼吸功能；（3）术后疼痛限制患者的咳嗽，使呼吸道分泌物排出不畅。老年患者一旦出现肺部感染，易演变为心衰、多器官功能衰竭等，病死率很高5 。因此呼吸系统并发症应高度重视，鼓励和帮助患者咳嗽、咳痰，早期下床活动，应用雾化吸入和化痰药，并加强支持治疗。本组术后肺部感染 13 例，由于处理及时，无一例发生心衰和死亡。2.2.4.3 营养支持 本组切口裂开 1 例，低蛋白血症是其主要原因，所以术后继续营养支持，以安全度过围手术期。对低血钾问9题，我们的做法是术后早期补钾，每日 4 5g。2.2.4.4 预防血栓形成 老年胆道疾病患者大多伴有高脂血症，血黏度高，易发生血栓，加上手术创伤对机体的打击以及老年患者凝血机制差，术中术后止血药物的应用，出现血栓形成的几率很高。术后肺栓塞、双下肢深静脉血栓形成的时有报道6 。本组无肺栓塞和双下肢深静脉血栓形成
