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1、临床麻醉的十个棘手问题的处理一、肺水肿处理肺水肿(pulmonary edema)系指肺毛细血管内液体浸人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。【病因】l.液体过多.输液过多或过快,机体水排除障碍,水中毒。2.高龄(70 岁)或新生儿及小儿,心血管疾病,高血压,肾功能不全。3.非心源性因素:(1)气道梗阻:上呼吸道梗阻。(2)过敏反应：盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪),双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等药物所致。(3)神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、脑肿
2、瘤等,中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩(间质负压增高)。(4)肺复张性,迅速大量排除胸腔积液或气胸。4.败血症.严重革兰阴性杆菌感染。5.心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。6.返流误吸。7.多脏器功能衰竭。8.药物因素：琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和 受体阻滞剂的应用不当。9.手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。l0.血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。【临床征象】l.低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。2.粉红色泡沫样痰。3.胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难。4.
3、吸气压力增大。5.两肺捻发音,哮鸣音,布满湿锣音。6-早期 PaO2及 PaCO2偏低或正常,pH 基本正常,中晚期则 PaO2及 PaCO2明显下降,pH 降低,常呈混合性酸中毒。7.严重者循环衰竭四肢厥冷,脉搏细弱,血压明显下降呈休克表现。【紧急处理】1.纠正缺氧:(1)面罩纯氧吸入。(2)保待呼吸道通畅,清除气道水肿液。(3)去泡剂:75%95%酒精雾化吸入、(氧流量每分钟 46L)。(4)充分镇静,减少氧耗:吗啡 5l0mg,静脉注射;或地西淬(安定)5l0mg,静脉注射。(5)自主呼吸者,使用 CPAP,必要时气管插管行机械通气。2.减轻心脏负荷:(l)严格控制输液量。(2)头高足低
4、位或坐位。(3)快速利尿:呋塞米(速尿)2040mg,静脉注射;或依他尼酸钠(利尿酸钠)2550mg.静脉注射.(4)两腿下垂或肢体交替上止血带,止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。3.改善肺毛细血管通透性:(l)氢化可的松 l00200mg 或地塞米松 5l0mg,静脉注射。(2)抗组胺药如异丙嗪 2550mg 或苯海拉明 50mg,静脉注射。(3)维生素 C l5g,静脉注射。4.加强心脏收缩力的药物,(1)西地兰 0.4mg+葡萄糖溶液 20ml,静脉缓慢注射。(2)毒毛苷花苷 K0.25mg+葡萄糖溶液 20ml,静脉缓慢注射。(3)必要时上述药物可 4l2h 重复一次。5.降低肺
5、循环阻力:(l)氨茶碱 0.25g+葡萄糖溶液 20ml,静脉缓慢注射。(2)甲磺酸酚妥拉明 5mg+葡萄糖 20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明(苄胺唑啉)l020mg500m1 乳酸林格液静脉滴注,每分钟 0.3mg。(3)东莨菪碱 0.0l0.lmg/kg,静脉注射,每隔 1530min 一次,共 l4 次。硝酸甘油或硝普钠每分钟 0.55ug/kg,静脉滴注。【后续处理】1.去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。2.回顾检查围术期液体平衡和肾功能。3.非心源性可由下列原因所致：气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败血症,多脏器功能衰竭(多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎)。4.
6、心源性应进一步检查：超声心动图(ECG),心肌酶谱,胸部 X线检查。5.送 ICU进行监护治疗。二、肺栓塞处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的 7%14%,其中 90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达 35%。【病因】l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。5.妊娠及分娩
7、,羊水栓塞。6.肥胖,年龄40 岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。7.近期手术和血栓栓塞史。8.空气栓塞。【临床征象】1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。(l)轻度:症状轻微或无症状。(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。2心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。4.PaQ25ml
8、时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。4.喉痉挛,支气管痉挛。5.通气不足,气道梗阻。6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。7.血压下降,甚至心跳骤停。【预防】l.择期手术.成人应禁食 68h,小儿禁食 46h。2.饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。3.术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。4.术前或术巾应用甲氧氯普胺 1020mg,静脉注射。5.组胺 H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前 lh肌肉注射西咪替丁 0.4mg,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。6.清醒时气管插管。7.快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位,并使用 Se
9、llick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。8.减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。【紧急处理】l.停止手术操作。2.凋整体位:头低侧卧位。3.保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物.4.支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.Ih 此注人无菌生理盐水 l020ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。5.纯氧吸入。6.加深麻醉:防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。7.面罩轻度 CPAP或 IPPV通气,并行环状软骨加压。8.环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱 1.01.5mg/kg
10、和阿托品 0.5mg/kg后行气管插管。9.药物:氨茶碱 0.25g+葡萄糖浴液 20ml缓慢静脉注射;地塞米松 5l0mg,每 6h一次,静脉注射。l0.纤维支气管镜下取固体呕吐物。1l.保留气管导管回麻醉恢复室或C。l2.喉痉挛和支气管痉挛的处理。【后续处理】l.镇静,镇痛,机械通气.2.气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度(Fi2)和呼气终末加压(PEEP)水平。3.必要时使用支气管扩张药舒必妥 0.5%lml(5mg)面罩雾化吸力、,每 4h-次。4.胸部 X线检查,血气分析。5.气管导管拔管指征:(1)Fi295%。(2)心率每分钟在 60l00 次。(3)呼吸频率每分钟25
11、次。(4)无支气管痉挛和发热等。6.拔管后病人稳定 2h,可考虑回普通病房。7.若病情不稳定或 SPO22h，意识仍未恢复，即可认为是麻醉苏醒延迟（delay of recovery） 。病因1. 麻醉药物过量：包括单位时间内过量、总量过大以及病人个体差异过大，麻醉药物相对过量。肝功能障碍时药物代谢减慢、肾功能障碍则药物排泄延迟和个体差异造成的麻醉耐受性差等，均可导致麻醉药物相对过量。2. 低氧血症。3. 低血压：对伴有动脉硬化的高血压病人，术中较长时间低血压。4. 吸入低浓度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。当 PaO2160mmol/L 或血钠叔丁啡 喷他佐辛（镇痛新）芬太尼； 60mi
12、n 后为叔丁啡喷他佐新吗啡 芬太尼。胸腹腔用药：心脏手术后以 0.25%布比卡因 20ml 注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差(AaDO2)和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时 0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。病人自控镇痛(PCA)。临床征象1.呼吸：呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。2. 精神状态：定向障碍、焦虑不安、躁动等。3. SPO2: SPO291%为无低氧血症；SPO2 8690%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。4. ETCO2:5.3kPa 时，表明有明显通气抑制，观察波
13、形变化可用于分析不同类型的通气障碍。5. PaO26.67kPa。6. 口唇、肢端颜色：严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。7. 潮气量(Vt)、FRC、FEV1 明显降低，死腔与潮气量比率(Vd/Vt)大于 0.3。8. 残余肌松作用测定： TOF 大于 0.7 表明呼吸肌恢复满意；若 4 个成串刺激中 T4/T1 小于 0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于 3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。9. ECG: 偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和 ST 段改变。10. 最大吸气压（MIP）:可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa 时能维持满意通气量，但若 MIP-
14、20kPa,则提示呼吸动力不足。紧急处理1. 辅助吸氧： 维持 PaO2 在 8.0kPa 以上。经鼻导管给氧(12L/min)可纠正轻度低氧血症；Venturi 面罩可维持 FiO2 2440%,吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使 FiO2 达 80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。2. 保持呼吸道通畅：舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道；颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。3. 恢复有效肺泡通气和换气： 面罩加压给氧、IPPV、PEEP 等。间歇指令通气(IM
15、V)及同步间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。4. 适当术后镇痛：防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。5. 避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。6. 拮抗药物：对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明 0.0350.07mg/kg 或依酚氯铵 0.51.0mg;琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮 0.51.0mg 拮抗。中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮 0.4mg 静脉注射，必要时追加计量。八、血压过高处理一般成人收缩压超过 21.3KPa(160mmHg)和（或舒张压超过 l2.6kPa(95
16、mmHg)者,或超出原有基础血压的 30%者称为血压过高,血压急剧升高可致急性左心衰竭、肺水肿和脑血管意外等并发症。【病因】l.药物因素:升压药使用不当或过量,氯胺酮,局麻药加入肾上腺素等。2.麻醉过浅或镇痛不全:病人个体差异,用药系统故障等。3.术前患有高血压。4-轻度缺氧和(或)二氧化碳蓄积:气道梗阻,通气不足,全麻药或麻醉性镇痛药抑制呼吸,气管插管操作时间过长,扶助或控制呼吸不当,钠石灰失效,呼吸活瓣失灵等。5.手术因素:颅内手术牵拉额叶或刺激第、颅神经,嗜铬细胞瘤切除等。6.翰血输液过多,血容量突然增加。7.其他因素:颅内压增高,甲状腺功能亢进,恶性高热,膀胱膨胀过度。【紧急处理】1.证实血压数值:间接测压数值可能与实际血压不符,应仔细核准,直接测压应重新调整零点。2.加深麻醉,重新评估麻醉深度。3.停用具有升压作用的药物,核对药物,控制输液量。4.通知手术医师暂停操作。5.抗高血压药物:(l)氯丙嗪:小量
