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1、贫困学生调查表（草稿）姓名 性别 民族 出生年月学校地址 学校邮编就读年级班级家庭地址 兰州市 家庭邮编联系电话家庭基本情况姓名 与学生关系年龄 健康状况 是否打工 所在地 工作类型 家庭成员种植业 养殖业 打工 其他主要经济来源家庭年纯收入医疗 教育 饮食 居住条件改善 其他家庭支出住房电器生产工具家庭财产情况 其他 耕地数量 耕地类型 作物种类 种植面积牲畜学生基本情况有无特长上学期班级名次受奖励情况是否住校（住宿费）学费（元每年）生活费（元每年）是否受到过资助 若有，时间和数额详细情况（另附纸）家长： A请问您，你认为你们家的条件在村子里属于1.上 2.中上 3.中 4.中下 5 下 B
2、你认为家庭条件不好的原因按照影响大小排列是自然环境 医疗负担 教育负担 饮食负担 其他C你认为供一个孩子上高中，占家庭总负担的1.10%-30% 2.30%-50% 3.50%-70% 4.70%以上D你认为孩子的高中学校手费是否合理1. 过高 2.能接受 3.较低学生： A请问你认为你的家庭条件对你现在的学习负面影响的程度1.非常大 2.较大 3.没影响 4.说不清B你是否在学习的时候会想家里的事情1.经常 2.偶尔 3.很少 4.没有C你认为如果解决了你们家庭的经济问题，你的学习成绩会比现在1.好很多 2.好一些 3.差不多 4.更不好D如果给你一个选择，并且都会成功，你会选择1.先去挣钱然后上学 2.先去上学然后挣钱E学校是否有一些资助贫困生的项目？你是否受到过资助，为什么？F你是否想得到资助，为什么？1.家庭各成员大体情况（如身体状况，劳动能力等）.2.家庭故事（家庭贫困的原因等）.3.贫困学生个人情况（生活学习困难等）.贫困学生想说的话（另附纸）要求由待助学生个人独自完成。另外，对于该县的农民平均收入情况，以及镇上，村上的人均收入，我们会通过政府部门取得。
