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1、脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等）的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等。脊髓型颈椎病多发生于 40 岁以上的患者，平均年龄 50-55 岁。由于脊髓型颈椎病起病隐匿，不同个体间差异较大，脊髓受损表现多种多样,其发展速度、趋势和转归也各有差异, 因此患者如有上述症状出现，应当立即去医院就诊，以免错失最佳治疗时机。检查1.X 线平片及动力性侧位片主要表现为：颈椎屈颈试验示意
2、图(1)椎管矢状径大多小于正常：按比值计算椎体与椎管矢状径比值大多在10.75 以下；绝对值也多小于 14mm 约半数病例在 12mm 以下。(2)梯形变：病程较短的病例，大多系因突出或脱出的髓核及椎节不稳所致。因此，在动力性侧位片上患节椎体间关节可显示明显的梯形变其出现时间较 MRI技术检查阳性所见的时间为早同样在已有骨刺形成的病例，其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变(椎节不稳)开始。(3)骨刺形成：约 80%左右的病例于患节椎体后缘有较明显的骨刺形成，其矢状径可为 16mm 或更长，一般以 35mm 者居多。(4)其他改变：某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合(以颈 34 为多)及前纵
3、韧带钙化等异常所见此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。 2.MRI 技术MRI 图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图可使局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，这不仅对颈椎病的诊断分型至关重要，且为手术的决定手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。3.其他包括 CT 检查、脊髓造影等对本型的诊断均有作用可酌情选择。 分型脊髓型脊髓单侧受压颈段髓内与髓外损害的临床鉴别当脊髓单侧受压时，可以出现典型或非典型的 Brown_Sequard 综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射;重者可以引出髌痉挛或踝痉挛。另外还有触觉及
4、深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。脊髓双侧受压早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。 脊髓与神经根混合型除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神
5、经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。 交感神经脊髓混合型有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。椎动脉脊髓混合型有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。病因病机引起脊髓型颈椎病的原因很多，归纳起来有以下几点。（）外伤颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道 515的颈椎病人有急性外伤史。特别是颈椎骨折、脱位后出血、水肿波及椎间孔，骨折碎片移位直接压迫脊髓或血管神经而引起的病理变化，或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓，椎体脱位或半脱位，使椎管变窄等均可产
6、生脊髓的压迫而引起临床症状。脊髓前中央动脉症候群与过伸性损伤的鉴别（二）颈部的慢性劳损长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突入椎管内，均可导致脊髓受压发病。（三）颈椎退行性变年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。（四）椎管狭窄由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，
7、可发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎孔本身狭窄，加之移位，可造成相邻椎孔间狭窄，而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓型颈椎病发病的重要原因之一。当脊髓受压时间长，病变继续发展时，可出现脊髓变性、软化，甚至出现脊髓空洞，病变区神经根也因受压而使神经根袖纤维化，严重压迫可发生瓦勒变性。 （五）髓内血循环受阻脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出
8、血等。说明脊髓由于受压、缺血可引起组织病理性改变。根据文献报道，病变部在颈椎 57 的 13 具尸体标本，经病理解剖学研究，发现受累部相当于颈 6 髓节平面；由于颈髓缺血，引起受损的神经组织依次为灰质、锥体侧束、脊髓丘脑束和后索。 （六）生物运动力学的影响颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前，若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。由于颈椎上部和延髓及颅内脑干相连，当颈前屈度较大，颈髓受到较大的牵扯应力从偏后椎管内拉向前移，使颈髓变细，椎体后缘突入椎管内，骨赘或椎间盘组织就可压迫磨擦颈髓致伤。颈后伸度较大时，颈髓增粗并贴向后方，椎管内前方的后纵韧带变性增厚，后方黄韧带向椎管内
9、隆起皱褶，使椎管前后径减小 0.51.0 毫米。在椎管狭窄压迫颈髓时，反复作颈椎的前屈、后伸，范围较大时，颈髓随之向上向下移动，可导致颈髓运动性摩擦创伤。所以说，颈椎在前屈后伸生物运动力学的影响下，常促使颈髓病损加重。临床表现一般来说，临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。脊髓型颈椎病与肌萎缩性侧索硬化症的鉴别1.锥体束征为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接
10、压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧(如缚绑腿)及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落(表示锥体束深部已受累)最后呈现为痉挛性瘫痪。 锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为以下三种类型：(1)中央型(上肢型)：是锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处故又称为中央型症状先从上肢开始，之后方波及下肢其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致，如一
11、侧受压表现为一侧症状；双侧受压则出现双侧症状。(2)周围型(下肢型)：指压力先作用于锥体束表面使下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出的髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。(3)前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同时发病者主要是由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过影响该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状本型的特点是患病快经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度轻度指症状出现早期虽有症状但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力但个人生活仍可自理；如已卧床休息不能下地及失去生活自理
12、能力则属重度一般重度者如能及早除去致压物仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。2.肢体麻木主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。 在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。 3.反射障碍(1)生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反
13、射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。(2)出现病理反射：以 Hoffmann 征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及 Babinski 征等均可出现。4.自主神经症状临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。5.排便、排尿功能障碍多在后期出现起初以尿急膀胱排空不良尿频及便秘为多见渐而引起尿潴留或大小便失禁。 6.屈颈试验此种类型最怕屈颈动作如突然将头颈前屈由于椎管内有效间隙突然减小致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，在患有
14、脊髓型颈椎病者，其双下肢或四肢可有触电样感觉(图 2)。此主要是由于，在前屈情况下不仅椎管容积缩小且椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接撞击脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力亦加重了对脊髓的压应力。 并发症： 可并发痉挛性瘫痪及排尿、排便功能障碍。诊断依据脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科疾病相混淆。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎 X 线片等进行分析，以作出早期诊断：40 岁以上,有外伤史,结合上述症状及体征,可考虑为本病。病变节段不如神经根型明确，亦可多节段性，多为慢性发病，多数病人的症状逐渐加重，部分病人病情发展较快。病情发展到锥体侧束病变时
15、，下肢发软、力弱或行走费力等；病变累及脊髓丘脑束时，患者多有胸背部以下感觉差或有麻木感；颈髓灰质前、后角发生病变时，局限于上肢有力减弱和肌肉萎缩，后者以上肢远侧手部小肌肉较明显；横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损害区，需作胸背部详细检查。腰穿行脑脊液动力检查。可见有不同程度的梗阻表现。肌张力可能增高，腱反射（肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射）可亢进。常可引出病理反射，如霍夫曼征（Hoffmann 征）、巴彬斯基征（BAbinski 征）等阳性，甚至可出现踝阵挛和髌阵挛。颈椎 X 线片检查，颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移，颈椎骨质增生或椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内，椎间隙狭窄
16、，椎间孔缩小。脊髓造影、造影剂在颈椎间隙部分、完全受阻，可确定病变部位和受压情况）CT 和 MRI 在脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断，CT 扫描与 MRI 两者都能准确测量椎管蛛网膜下腔狭窄程度，但在鉴别骨和软组织挤压方面 CT 更为准确。对于脊髓受压，CT 更有助于分辨是单纯椎间盘突出压迫脊髓，还是突出物与椎体后缘骨赘混合压迫。后纵韧带骨化之挤压脊髓，并能直接显示出骨化区之形态、厚度等。MRI 克服了 CT 扫描视野局限和范围小的不足，能够直接显示出脊髓的全貌及受压情况，并能从矢状面和轴面上显示早期椎间盘变性的表现和晚期脊髓全长变性的病理征象，如变性、萎缩、坏死和空洞形成等。肌电图检查对本病有一定帮助。 鉴别诊断(1)脊髓肿瘤病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元的损伤，下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为 B
