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1、1肝癌后少见并发症的临床初步研究摘要目的：报道 18 例肝癌 TAE 后发生的少见并发症诸如：门静脉狭窄闭塞、肝段叶萎缩、肝内胆管扩张和囊肿样变等，分析其发生原因。 资料和方法：18 例患者中男 15 例、女 3 例，平均年龄46.3 岁（34-71 岁） ，平均 TAE 次数为 2.7 次（2?5） ，中位生存期17.7 个月（5-64 月） ；均经过 SCT 双期扫描。 结果：按照本组入选标准：18 例中于 TAE 后发生肝内胆管扩张 18 例（18/18）和囊肿样变 6 例（6/18） ，门静脉分支狭窄闭塞 18 例（18/18） ，肝段叶萎缩 15 例（15/18） 。结论：TAE 后
2、胆管小动脉受损是发生胆系损伤的重要因素；TAE 后对门静脉分支的损伤是导致门静脉分支狭窄闭塞的主要原因；TAE 后发生的肝段叶萎缩与上述因素非常密切。关键词肝癌；TAE 后；少见并发症 Abstract Objective: 18 patients with hepatocellular carcinoma who complicated with the seldom complications after Transcatheter Arterial Chemoembolization (TAE) were present; these complications were showed
3、as local bile duct injuries & cyst-like, the portal vein branch obliteration & the hypotrophy variation of the local segments or lobe of the liver, the pathological causes were analyzed as 2well.Materials & methods: There were 15 cases as male & 3 case as female in the group, respectively; the avera
4、ge age is 46.3y(3471y), the average TAE session was 2.7(25) ， the median survival duration was 17.7 months(564months). The 18 cases were taken with the bi-phases SCT scanning.Results: There were 27 tumor focuses in the liver among the 18 cases. The seldom complications after TAE were as follows: the
5、 bile duct dilatation 18 cases(18/18) & cyst-like 6 cases(6/18), the portal vein branch obliteration 18 cases(18/18) & the hypotrophy of the local segments or lobe of the liver 15 cases(15/18).Conclusions: It may be a vital factor so the supply arterioles of the bile duct were injured after TAE that
6、 resulted in the variations in the bile ducts dilatation or cyst-like, & the portal vein branchs obliteration owing to after TAE as well. There was the significant correlation between the hypotrophy of the local segments or lobe of the liver & the other pathological causes of the seldom complication
7、s after TAE. Key words Hepatocellular carcinoma；after TAE； Seldom complications 3肝癌 TAE 后有许多并发症（1） 。但是，并发门静脉狭窄和闭塞、肝叶段萎缩、肝内胆管扩张和囊肿样变等并发症文献较少系统报道。我们自 1990 年开展介入放射学工作以来，遇到资料较完整的少见并发症共 18 例，现作一分析和报道。 1 材料和方法 1.1 临床资料 男 15 例、女 3 例，平均 46.3（34 71）岁，HBsAg 阳性12 例，皮肤、巩膜黄染 3 例。18 例均经临床、实验室检查和 SCT等综合诊断为肝癌。用 Sel
8、dinger技术作腹腔干或肝总动脉造影后作 TAE。TAE 平均 2.7 次(25 次)。 9 例患者于 TAE 23 周后，在 CT 导引下作肝残癌灶内碘油 -阿霉素（或酒精）注射。18 例患者的中位生存期为 17.7 个月(564 月)。 1.2CT 扫描方法 SCT 扫描机 Philips Aura 型，数据采集和重建时间均为 1 秒，层厚/床速/重建间隔 10/10/5mm, pitch 1.0?1.5,造影剂用量1.52.5ml/Kg, 注射速率 23ml, 设于注射造影剂后 25、50 60秒为动脉期和门脉期。 1.3 患者入选标准 TAE 前影象学检查示： 1)无肝内胆管扩张和无
9、囊肿样病变； 2)瘤灶所在的肝叶、段内无门静脉狭窄、闭塞和癌栓； 3)排除有肝梗塞的原因（如 SBE、下肢深静脉血栓和高凝状态等） ；4）无肝门癌肿浸润和淋巴结肿大等。TAE 后 12 个月作临床、实验室检查4和 CT 扫描等随访观察。 1.4 患者 TAE 前的 DSA 和 CT 表现 18 例共有 27 个癌灶，癌灶血供中等和富血供各有 9 例，分布在肝、和段（分别为 6、6 和 15 个） ，大小平均为7.26.55.3cm3(54.54.2cm31198.1cm3 )，瘤周有假包膜的 6 例。余表现同患者的入选标准。 2 结果 2.1TAE 后少见并发症的 SCT 表现 肝内胆管不同程
10、度扩张（18/18）和囊肿样变（ 6/18） 、门脉分支闭塞（18/18） 、肝叶段萎缩（15/18） 。患者肝脏的一系列双期SCT 随访对比检查：1）在门脉期内，扩张的肝内胆管呈圆或管状水样密度影；参照同层/邻层及同级强化的门静脉管径判断肝内胆管的扩张程度、分别设定：扩张的肝内胆管管径不大于/等于相应的门静脉腔径宽度，为轻/中度扩张；肝内胆管大于相应的门静脉腔径宽度或呈蚯蚓、软藤状扩张为重度扩张；2）在门脉期内，碘油沉积的癌灶所在的肝叶、段门静脉未显示为门静脉闭塞；3）碘油沉积的癌灶所在的肝叶、段体积缩小为肝叶段萎缩。4）碘油沉积的癌灶所属的肝叶、段出现囊肿样变，其 CT 表现与良性肝囊肿的
11、 CT 表现相似。除 3 例合并碘油沉积的癌灶以外的肝叶、段胆管扩张外，这些并发症都与碘油沉积的癌灶在同一肝叶、段内。 3 讨论 TAE 后出现少见并发症的原因很复杂（1，2 ） 。现就其临床5表现和 CT 资料，对发病原因等作一探讨。 3.1 肝癌 TAE 后少见并发症的发病机制 3.1.1 肝内胆管扩张与 TAE 后发生的胆管供血小动脉闭塞性脉管炎和胆管壁缺血坏死狭窄闭塞等，其结果导致胆汁滞留、胆管扩张，严重的胆汁可导致泄漏继发胆汁瘤（肝囊肿样变） ；其发生时间一般在 1st-TAE 后的 13 个月内，并且随时间延长而有所加重。与介入技术相关的因素可能是因为 TAE 时未作肝段动脉分支超
12、选择插管、太快并强力推注碘油化疗药物使其进入胆管供血小动脉丛或进入门静脉分支。在多次 TAE 后，这些部位胆管和门静脉分支的损伤程度会越来越重。 3.1.2 不同水平的门静脉狭窄闭塞可能与 TAE 后胆管损伤的机理有相似之处；此外还与扩张的胆管压迫较低张力的门静脉有关；也可因胆管破裂后胆汁泄漏入 Glisson鞘所致的鞘内化学性炎症、直接损伤门静脉壁等有关；也可能与高浓度的化疗药物和栓塞剂滞留于鞘内、引起一系列病理改变有关。 3.1.3 由于上述各种原因使门静脉血管逐渐狭窄直到闭塞，其结果是相应的肝叶、段组织萎缩。本组资料显示 TAE 后的几种肝脏少见并发症大多数发生在与肝癌同一肝段、叶内；在
13、绝大多数情况下，这些原因互为因果、致使这些并发症合并出现。 本组病例均有 AKP 和 -GT 升高, 分别为169.8u/l(101.6215u/l)和 197.5u/l(106323.3u/l)。在没有这些并发症的情况下，这两种血清酶活力常表现为 TAE 后一过性升高、6然后再下降。根据我们的观察：当出现肝内胆管和肝硬化等并发症后，这两种血清酶活力可持续升高或持续不降。 3.2 肝癌 TAE 后少见并发症的临床和 SCT 诊断 结合 TAE 前患者入选条件和 TAE 后出现的这些并发症的临床表现、实验室检查和 SCT 表现等不难作出准确的 CT 诊断。 实验室和影象学检查在监测这些少见并发症
14、的敏感性和特异性方面的优劣？尚需进一步探讨。 3.3TAE 后少见并发症的预防 肝癌 TAE 后发生这些并发症是影响患者预后和生存质量的重要因素；如何防止这些并发症? 是介入放射学工作者应该不断探讨的课题。总结本组资料认为：1）TAE 时应尽量使用 45F 和微导管、力求导管超选到癌灶或其供血血管，作癌灶或肝段栓塞；2）尽量用较小剂量的化疗药物、局限或孤立性癌灶能被 TAE 所控制就不必做灌注。3）在严密的临床监控条件下、尽量延长介入治疗的间隔时间；4）TAE 后提倡做局部治疗如：合适的患者可于 TAE 后 23周、在 BUS 或 CT 导引下经皮作肝癌灶内注射碘油-阿霉素簇/碘油-酒精等；5）重视 TAE 后其他并发症的处理。 参考文献 1 吴恩惠、刘玉清、贺能树主编。介入性治疗学，人民卫生出版社，北京。 1994 年 4 月 287288。 2 李彦豪主编。实用介入诊疗技术图解，科学出版社，北7京。2002 年 3 月 142?195。
