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1、高龄重度骨性关节炎患者全膝关节置换术围手术期护理随着中国社会的老龄化进展，骨性关节炎患者越来越多，严重影响生存质量，对于晚期骨性关节炎，人工全膝关节置换手术是最有效的治疗手段。但是高龄患者常身体虚弱，合并心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病，对疼痛耐受性差，增加了手术的风险，影响术后康复。因此，对围手术期的护理工作要求较高。我科自2009年3月份2011年5月份对23例高龄重度骨性关节炎全膝关节置换术的患者进行了围手术期专科特色护理，效果满意，报告如下。1 研究对象所有研究对象均来自广东省第二中医院骨关节科住院的膝关节骨性关节炎患者， KellgrenX线影像学评分为34级，系统保守治疗6个月以上无
2、效，年龄6884岁，平均年龄75.8岁，其中男8例，女15例，均行单膝关节置换术，其中19例行保留后交叉韧带的膝关节表面假体置换术，4例行不保留后交叉韧带的膝关节表面假体置换术。2 研究方法2.1 术前护理2.1.1 身体条件准备 术前完善术前常规检查及心电图、心脏彩超、动态心电图等检查，检测血压，对患者进行全面评估，糖尿病血糖控制在空腹7.0mmol/L、餐后10mmol/L以下，高血压病血压控制在130/90mmHg以下，其他内科疾病请相关科室会诊评估、纠正和治疗达到手术标准再进行手术。对于贫血、营养不良的患者加强营养，纠正贫血或低蛋白血症。对于存在口腔、肺部、泌尿系统等其他部位感染的患者
3、应积极控制感染，使C反应蛋白水平降低到正常范围。术前2天剪掉患肢的趾甲，排除足癣等感染因素，每日用红汞涂抹趾甲缝2遍以灭菌。2.1.2情志护理 老年人的惧怕心理在术前和术后表现得非常明显，康复欲望低下，常常因术后锻炼疼痛而不愿与医师配合，有的甚至失去信心放弃锻炼，严重影响了康复进程。因此，对老年人的心理辅导尤为重要 1。我们在中医“五行”情志理论的指导下，针对患者担心和疑问进行耐心解答，主动耐心为其讲解手术的注意事项，以及手术的过程，手术后的注意事项等，介绍成功的病例给患者增强其康复的信心，使其能够放心的走进手术室，积极配合诊疗活动更好的开展。2.1.3术前训练 术后患者需要在床上大小便，患肢
4、疼痛，活动不便，身体虚弱，呼吸不利，并且术后需要进行肢体功能锻炼，促进康复。因此术前需要进行以下训练：练习床上大、小便：深呼吸、排痰。2.1.4术前准备 术前一天需要进行患肢备皮、消毒及包扎2遍，行抗生素皮试，手术前一天晚上可适当用一些按镇静安眠药，以保证病人休息好，术前半小时应用镇静药减轻患者紧张情绪。术前导尿，留置尿管、尿袋。2.2术中护理2.2.1术中心理疏导 患者进入手术室这个陌生的环境往往心理非常紧张，对手术、麻醉、手术是否顺利等等方面担忧、焦虑，非常需要医护人员关心和帮助，应耐心对患者解释麻醉方法和手术体位，术中需要注意和配合的情况，和患者交谈，转移其注意力，缓解紧张、焦虑的不良情
5、绪。摆放体位时要动作轻柔，保证患者的安全、舒适。2.2.2术中配合 密切观察患者的生命体征，询问是否有不适，如有病情变化及时处理，医护人员尽量减少不必要的谈话，防止患者产生疑虑情绪。参加手术的医护人员在术前应加强对手术流程、器械使用的训练，使术中配合熟练，缩短手术时间，降低手术风险。2.3术后护理2.3.1一般护理 术后进行心电、血氧、血压监测，记录出入量，密切观察生命体征，去枕平卧禁食6小时，将头偏向一侧防止误吸。患者弹力绷带加压包扎、持续冰敷患膝48h，减少局部出血，减轻患肢的肿胀。抬高患肢促进消肿，应用足底静脉泵预防下肢深静脉血栓形成。加强翻身护理，防止褥疮。观察患肢的感觉、血运、肤温、
6、颜色、活动等情况。观察引流管是否通畅，是否扭曲、阻塞或脱出，观察引流液的颜色、性状，每2h上负压10min，每班开放负压球1次，记录引流量，24 h引流量最好在200ml一下，当24h引流量小于50ml或大于250ml时应向医师汇报，术后2472h内24引流量小于50ml时拔出引流管。观察切口有无红肿热痛炎性反应，及时更换敷料，保持切口敷料清洁十燥，若切口肿胀明显伴疼痛和红热时及时向医生报告。观察尿量及尿液的颜色，如出现尿量少，尿色深黄色等表现，可能为血容量不足；观察是否有腹胀，是否有肛门排气等肠道蠕动功能恢复症状，大便是否通畅。2.3.2饮食护理 术后早期患者身体虚弱，胃肠道功能尚未恢复，应
7、进食高蛋白、高维生素、低脂易消化食物，如鱼、瘦肉、稀粥、蛋类等，多吃粗纤维食物，多饮水。中晚期胃肠道功能恢复正常以后可在加强营养的同时逐步恢复正常饮食。同时我们开展了中医特色药膳护理：术后早期患者气血不足、脾胃虚弱、气滞血瘀，予以黄芪、山药、大枣、三七、薏苡仁等煲瘦肉汤健脾活血、补益气血；中晚期予以杜仲、枸杞、丹参、牛膝等煲排骨汤补肾活血壮骨以促进假体周围骨质的生长，促进手术关节气血通畅及肿胀消退，活血止痛。2.3.3预防并发症 呼吸系统炎症的预防：鼓励患者深呼吸，加强翻身、拍背，促进排痰，痰难排出者除了应用稀释痰液药物如氨溴索等外，予以呼吸道雾化吸入，促进排痰。鼓励患者多坐起、站立，尽量避免
8、长期卧床。泌尿系统感染的预防：会阴消毒抹洗，保持局部清洁，及时拔除尿管，鼓励患者多饮水。下肢动静脉血栓的预防：进行踝关节、足踝主动屈伸活动，并进行向心性下肢按摩，观察下肢感觉、血运、肿胀、足背动脉搏动情况。术后第二天指导患肢进行股四头肌肌力锻炼及直腿抬高锻炼，应用足底静脉泵促进下肢静脉血液回流。配合活血化瘀、抗凝类药物预防血栓的形成。2.3.4 术后功能锻炼 膝关节置换术的功能锻炼主要为屈伸功能锻炼及膝关节周围肌力的锻炼，前23周的锻炼至关重要，直接影响膝关节远期的功能。应该在充分镇痛的情况下进行功能锻炼。术后前2日常常是在镇痛泵镇痛下进行功能锻炼，2天后可选择口服止痛药物或股神经阻滞镇痛下进
9、行功能锻炼。麻醉清醒后即可进行足、踝关节屈伸活动，术后第一天，开始进行股四头肌、腘绳肌收缩及患肢直腿抬高肌力锻炼；术后第23日拔除引流管后，开始在CPM辅助下进行膝关节的屈伸锻炼，角度从030开始，3次/天，20min/次，逐日增加角度，目标是达到伸直0，屈曲90120。尽可能在2周内是膝关节活动度达到理想范围。术后3天以后，如果患肢肌力足够支撑肢体，能够直腿抬高，可知道患者下地站立，站稳后可拄拐逐渐行走。应循序渐进地增加活动量，防止关节肿痛加重。术后注意定期复查，注意患肢保暖，防治过度劳累，保持饮食的均衡，加强抗骨质疏松治疗，如果有感冒、其他部位感染应及时治疗，防治诱发假体周围感染。注意减肥
10、，避免过多负重，减轻关节负担。3 研究结果经随访3个月，23例膝关节置换术手术均成功，无膝关节感染、假体松动、下沉及动静脉血栓形成,2例患者术后因锻炼不当出现膝关节功能受限，在麻醉下行手法松解后恢复良好。膝关节活动度均达到要求，功能恢复良好。疗效评定采纽约特种外科医院Insan等 2提出的(HSS)膝关节评分标准，分为优(85分以上)、良(7084分)、中(6069分)、差(60分以下)四级。术前术后评分采用SPSS13.0软件进行统计分析，统计方法为Ridit分析，P0.05可以认为有统计学意义。统计结果：经Ridit分析,u=6.2014,P=0.0000，P=0.00000.01,可认为
11、两组总体平均Ridit不相等，有非常显著性意义，术后的HSS评分较术前明显改善。术前、术后膝关节HSS评分比较n（例） 优 良 中 差术前 23 0 0 3 20术后1 23 15 8 0 04.讨论膝关节骨性关节炎是中老年人群中的常见病、疑难病，严重影响患者生活质量，一旦发展到中晚期，关节软骨磨损，关节畸形，保守治疗或关节镜等手术疗效欠佳，人工膝关节置换术成为最理想的治疗手段。对于高龄患者来说，往往膝关节变形严重，血管条件差，常常合并内科疾病，对疼痛耐受能力差，术后恢复过程长，并发症发生率较高。因此，围手术期的护理和宣教对于患者减少手术并发症，顺利康复至关重要。我科为骨关节病重点专科，学科带
12、头人许学猛教授创立了“骨筋肉并重”治疗骨关节病的学说，在整体调理的同时，注重局部筋肉组织力量和功能的恢复，取得良好临床效果。因此我们以该学说为指导，在高龄膝骨性关节炎全膝表面置换术患者中，开展了中西医结合的围手术期特色护理，贯穿术前、术中、术后，融合了具有中医特色的“五行”情志护理、辨证药膳指导、“筋骨肉并重”循序渐进运动疗法等，取得了良好的近期效果，并且手术并发症出现几率低，值得推广和借鉴。参考文献：1 顾强荣， 王黎明，桂鉴超等，老年人全膝关节置换术围手术期相关问题处理体会J.医学研究生学报，2007，20（5）：512.2Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al,Rationale of the knee societyclinical rating systemJ.Clin Orthrop Relat Res,1989,24(8)：13-14
