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1、1肝包虫残腔处理的探讨作者：李建勋，高志刚，李瑄，张亮【关键词】 肝包虫；残腔；手术治疗肝包虫病手术后残腔若处理不当，可极大地影响患者的治疗效果。因此残腔的处理是肝包虫病外科手术治疗中预防并发症的关键1。我院于 1990 年 5 月2007 年 7 月共收治肝包虫病 306 例，术中残腔处理取得了一定的经验，现介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料本组 306 例，326 个包虫，其中男 144 例，女 162 例，男女比为 1：1.13，平均年龄 34.2 岁，以青壮年为多，术后并发症51 例，胆瘘 32 例，破入胆道 4 例，感染 8 例，复发 4 例，出血 3例。1.2 手术方式2本组除
2、 2 例 3 个包虫施行肝部分切除外，残腔分别进行了如下处理：外囊空腔闭式引流术 13 例，大网膜填充空腔术 28 例，肌瓣填充空腔术 3 例，外囊内翻缝合术 277 例，外囊部分切除敞开术2 例。1.3 结果 随访时间最长者 9 年，复发 4 例，因肾衰竭死亡 1 例，其余均治愈。2 讨论2.1 肝包虫内囊摘除术后在肝内总是遗留有与包虫等大的空腔，一般有数百至数千毫升的容积， 此空腔的囊壁是由肝纤维结缔组织形成的外囊壁，此囊壁因厚韧、无收缩力而不易塌陷，术后均留有血性(或胆汁 )渗出物，需待肝组织压迫空腔，渗出液缓慢吸收逐渐机化而缩小，全囊需数月甚至十余年才能完全消失。尤其是合并胆瘘或感染者
3、，术中如对此空腔处理不当，将导致继发感染，形成肝脓肿，甚至会引起急性梗阻性化脓性胆管炎和中毒性休克。残腔出血和残腔内包虫复发也是棘手的问题，王校智等报告，复发率在 18.5%46.3%之间2。32.2 本院历年来采用四种手术方式处理肝内遗留残腔，根据肝内容积大小，外囊壁厚薄与软硬，有无胆瘘或感染程度的不同，选择适当的术式。2.2.1 外囊空腔闭式引流术在残腔最低位，肝组织最薄处置多孔或双套乳胶管，缝闭外囊，置水封瓶式外引流，既可防止逆行感染，又可冲洗空腔，保持引流通畅。此法的适应证需严格掌握：(1)肝包虫巨大合并严重的感染，渗出液较多，炎症浸润外囊壁粗糙肥厚，不易塌陷。(2)外囊壁有较大的胆瘘
4、，组织脆弱，缝合胆瘘易撕裂。(3)合并破入胆管继发感染的包虫，还需另做胆总管切开减压，清除管内的内囊碎片及子囊，置 T 形引流管。此法对拔管的时机要求较高，如在两周内达到引流目的，拔管后可一期愈合。若继续引流，则难免加重混合感染而需保留引流管达数月以上，待造影显示空腔消失，始可拔管，若拔管过早可致空腔积脓，须重新置引流管，因引流不畅，反复溃破形成复杂窦道，经久不愈。2.2.2 大网膜或肌瓣填充空腔术摘除包虫内囊后，选择循环良好的右侧大网膜，剪一带血管蒂的舌状网膜瓣填入空腔内。若网膜因粘连或缩短，不能拉入诸如肝顶后部高位空腔时，可选腹直肌瓣，网膜或肌瓣起填充及吸收渗4液的作用，同时与囊壁粘连而闭
5、塞胆瘘。其适应证有：(1)巨大包虫合并感染，囊壁浸润较重，渗出较多者。(2)近肝门部的空腔，外囊有胆瘘不易缝合者。(3)外囊钙化，囊壁厚、硬不能塌陷者。(4) 空腔不愈或窦道形成后，切除瘢痕结缔组织的残腔或瘘管，用网膜或肌瓣充填修补。2.2.3 外囊内翻缝合术本方法为残腔处理的首选方法，疗程短、疗效好。在闭合外囊前，切除突出肝表面、组织较薄的部分外囊，对较软的囊壁，逐层由深而浅的壁对壁拉拢内翻缝合，以防空腔。建议只缝合能够拉拢靠近的囊壁，而对于空腔中部的囊壁，由于距离较远，缩小可能使缝线拉力过大而可撕脱外囊(肝组织) 引起出血或胆漏。尤其位于肝门部要防止损伤血管或肝管，不可勉强行之。本术式的适
6、应证：(1)无合并症的包虫，无论包虫囊肿大小，尤以儿童患者，其外囊较薄而软，空腔易塌陷缩小，而逐渐消灭。(2)衰老退化变性或无菌坏死样变的包虫。(3)合并轻度感染的包虫，需彻底清洗外囊后缝合闭锁空腔。(4)外囊壁有胆汁渗出或较小的胆瘘，由于已解除包虫对肝组织的压迫，肝管渐复位，胆汁引流通畅后，则逆行漏入空腔的胆汁即停止而愈合。2.2.4 外囊部分切除敞开5对突出于肝表面的位置表浅的包虫，可剪除部分外囊壁，如同碗状敞开于腹腔。对空腔过大的外囊，渗液较多，可置烟卷引流。术后仅有轻度炎症反应，未发生积液感染，近年来扩大了本术式的适应证。【参考文献】1 梁东,傅振超,张永恒,等. 肝细粒棘球蚴病外科治疗术式选择J.中华肝胆外科杂志 ,2005,11:494-495.2 王校智, 李永寿,冯胜利. 经皮穿刺引流与吸刮治疗肝及腹腔包虫囊肿的临床应用J.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1994,12:285-287.
