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1、新医改与商业健康险发展的路径选择孔庆雷摘 要：有人把新医改视为商业健康险摆脱发展困局、突破规模瓶颈的“最后一块奶酪”。然而，与传统寿险公司相比，目前规 模尚小、发展艰难的专业健康 险公司，似乎很难享受到奶酪的香甜。内外交困之下，专业健康险公司迫切需要找到一条突破现状的路径，其中也包括借力政策扶持。那么，专业健康险公司如何才能从传统产寿险公司共同挤压后的夹缝 中，找出自身的生存空间和战略定位？如何在专业化经营的道路上打造出自身的特色？而他们在 经营发展过程中，又面临怎样的困难和问题，需要哪些有针对性的政策支持？关键词： 新医改 商业健康险 发展 选择 一、概述中国如今的医改思路，是从商业型向福利
2、型回归。 这是符合中国国情、符合社会大众需要的改变，但在实施过 程中必须清醒地认识到：在不到 30 年的时间里，中国竟已经历两次医疗保障体系的颠覆性改革，这对于任何一个国家、任何一个社会，都是 严峻的考验。 对这种变化可能带 来的震荡和问题，有关方面要有清醒的认识，避免重走上次医改走过的弯路。建立一个覆盖率相对最广、效率相对高的医疗保障体系，才能 让全社会不再为看病难、看病贵而愁 肠百结。那么在 这种形 势之下商业健康险怎么才能更好的顺应本次新医改，成为医改的受益者，让医改成为 壮大商业健康险的助推器。二、我国商业健康保险发展现状（一）计划经济时代，商业健康保险没有发展空间。新中国成立后，政府
3、非常重视人民健康保障体系的建设。中国借鉴了苏联的社会管理体制，结合自己的国情，在极短的时间内建立了以公费医疗、 劳保医疗和农村合作医疗制度为主要内容的健康保障体系。实践证明，在计划经济时期，在整个 经济发展水平相当低的情况下，这个健康保障体系发挥了巨大的健康保障作用。但在这个时期，国家垄断产权形式的健康保障制度成为绝对主体保障制度，导致其他产权形式的健康保障制度没有任何生存空间。所以这一时期商业健康保险在是一片空白。（二）市场经济时期，商业健康保险应该承担起更大的社会责任。在改革开放以后，中国发生了巨大的社会变革， 计划经济体制被打破，依附其上的公费医疗、 劳保医疗乃至于 农村合作医疗制度受到
4、严重冲击。曾经倍受赞誉的农村合作医疗无以为继，公费医疗 、劳保医疗体制开始呈现 出一系列的问题，具体表 现为：1、国家和企业负担沉重；2、社会互济程度低、公平性差。由于公 费医疗和劳保医疗采用的是企业内部统筹共济体制，不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间，职工享受的医疗待遇差异非常大，引 发大量的社会矛盾。 为 了解决这些问题，适 应新时期的经济发展，必 须对我国传统的公 费医疗和劳保医疗制度进行改革，改革的终极目标是建立新型的城镇医疗保障体系。新的体系应该是以社会医疗救助为基本制度，以社会医疗保险为主体制度，以为特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度，以及商业医疗保
5、险、用人单位提供的疾病津贴 和健康福利项目为补充的多层次医疗保障体系。三、商业健康保险发展存在的问题商业健康保险虽然经过这么多年的艰苦探索，但生存空间仍较狭窄，缺乏专有的经营领域， 产品种类也比较 有限。目前，所有公司都可以做健康 险，无论期限长短，包括一些关乎国计民生、专业性很 强的业务领域，如基本医疗经办、大 额补充医疗保险等。目前，各家寿险公司及专业 健康险公司经营的产品以短期医疗保险和疾病保险为主，长期护理险还没有发展起来，主要是由于护理险产品通常会兼具储蓄和保障功能，但现行监管规定要求健康类产品不能提供分红，抑制了消费者的现实购买欲望。其次，市场竞争很不规范，很多财险公司、寿 险公司
6、都把健康 险作为敲门砖，采用低价竞争策略，以其他业务 的利润来填补健康险的亏损，这种经营模式， 对健康险市场环境和资源造成一定的破坏。 第三是税收问题，一方面希望国家对企业补充医疗保险的税收支持能够更高一点，促进健康保险业务的发展；另一方面希望个人购买健康险能够在个人所得税税前列支，或给予优惠。四、新医改的改革方向(一)在公共卫 生领域加大政府的作为，在医疗服务领域加大政府的引导作用。卫生服务具有复杂的属性，有一部分属于公共产品属性，比如预防与控制传染病。通常公共产品具有无拥挤性和共享性，这两个属性决定了私人不会有效地承担起提供公共产品生产的责任。所以公共产品通常必须有国家通过税收的方式筹集资
7、金，然后向全体国民免费提供。尤其是 2003 年的非典疫情爆发，暴露了我国政府在公共卫生领域的责任缺失。但是卫生服 务中还有相当一部分服务属于私人产品属性。政府在这一领域会发挥引导作用，主要是引导社会力量在这一领域发挥积极作用。政府主要做的就是：1、通 过制定政策措施，创造宽松环境，引导社会 资金发展壮大医疗卫生资源；2、加强卫生行业监督，整顿卫 生行业秩序。（二）深化城市医疗服务体制改革医疗机构管理体制改革主要应解决以下问题：1、改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。据 统计，全国公立医院占医院 总数的 96，社会办医院 4。公立医疗机构的垄断局面没有改变。国家的 经济实力有限，没有能力养那
8、么多的公立医疗机构，所以改革的方向一定是集中有限的财力办少量公益型医院，而鼓励社会力量办非盈利的医院。2、理顺医疗服务体系定价机制。解决看病难、看病贵，是新医改的重要任务，而关键的问题是要改革以药养医，控制医药费用不合理增长。所以规范医疗服务价格项目，提高医务人员的技术劳务价格，降低过高的大型医用设备检查治疗价格、规范药品集中采购，降低药品的不合理价格等。（三）加快发展社区卫生服务根据卫生部的规划，发展社区医疗的目标是：到 2010 年，全国地级以上城市和有条件的县级市建成较为完善的城市社区卫生服务体系，使广大居民普遍享有费用比较低廉、质 量比较优良的社区 卫生服务。四、商业健康保险发展的路径
9、选择2003 年，国务院正式启动新型农村合作医疗试点工作，中国保险业开始与卫生部、财政部合作，积极参与到试 点工作中，成 为新型农村合作医疗制度的合作伙伴，探索出了多种合作模式，为新农合的 试点工作做出了重要贡献。同时，作 为独立的一个险种，商业健康险可以满足农村居民多层次的健康保障需求，是新型农村医疗制度的重要补充，是整个农村健康保障体系的重要组成部分。从我国保险公司参与新农合的基本做法看，主要在提供审核报销 服务、参与基金管理和方案制定、配合管控医 疗行为等方面协助政府做好新农合工作。（一）提供审核报销服务的做法保险公司在县建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员
10、或驻院代表，建立 电脑信息技术平台，形成“ 以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段 ”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。（二）参与基金管理的做法保险公司参与合作医疗的基金管理主要有两种方式：一种是合作医疗基金存储于县财政专户中，县级合管办和财政部门定期拨付给保险公司。保险公司建议新农 合资金的专项帐户，并定期向合管办提交结算报表。另一种是县级财政部门将筹集资金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务核算。（三）参与制定新农合方案的做法一些保险公司配
11、合政府和有关部门，参与了新农合方案拟定的全过程，利用保险精算技术和管理经验，对当地疾病发生、患者住院情况、医 药费用情况、基金征缴标准等因素进行测算，并紧密跟踪方案实施过程，根据 实际 情况适时提出调整方案的建议。2005 年中国保监会积极的与卫生部、财政部等有关部门进行沟通协调，积极支持保险公司参与新农合。同时 中国保监会与卫生部、 财 政部合作，正在 认真的起草相关的指导意见， 规范保险公司参与新农合的条件、原 则、模式等有关问题将为保险业参与新农合营造更好的政策环境。参考文献：1 于宗河.关于进一步深化医疗改革走出困境的对策与建 议.中华医院管理.1995.11（6）. 2 许志伟.健康保险外部环境及政策.2006.205.3 马振江.关于医院改革取向的理论思考.中华医院管理.1996.9 （10）. （作者单位：泰康人寿保险股份有限公司莱芜中心支公司）
