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1、豆丁网 天天整理上传 谢谢下载豆丁网 天天整理上传 谢谢下载纽约耳鼻喉科中心病人登记表- 请 用 英 文 拼 音 填 写 以 下 资 料 -病人信息：姓： 名： 性别： 男 女 出生日期： _月 _日 _年家庭住址： 邮编：社安号： 婚姻状况: 已婚 未婚 其他 职业：家庭电话： 工作电话： 手机：紧急联系人姓名： 与病人关系： 电话：家庭医生姓名： 医生诊所电话： 注：若病人未满十八周岁，请填写： 监护人姓名： 与病人关系： 电话:保险信息：保险公司名称： 被保险人姓名（若非病人本人）：与病人关系： 配偶 子女 出生日期：_月 _日 _年 社安号：保险号码： 团体号： 门诊费：$HIPAA
2、医疗资料保密同意书为遵守纽约州立之 1966 年健康保险流通和责任法案的新规定，本医务所公布了此法案给与您的某些权利，以及我们对医疗资料所做之保密和维护的守则。本医务所之医疗资料保密通知书里，其中有一段说明了您身为病人在法律下所能有的权力。在您签署此病人同意书前，您有权阅读本医务所的医疗资料保密通知书。此医疗资料保密通知书的内容，也许日后因需要会有所更改，届时您可以与本医务所联络要求索取一份纸板复印。在医疗程序，领取医疗费和医疗照顾方面，您有权限制本医务所，如果运用或透露您的医疗资料。您有权以亲自签署的书信来取消此同意书。但是，这并不影响医务所，在收到您正式书面取消信之前，跟据医疗程序之需要和
3、您原先同意的情况下，对您的健康资料所做的运用和透露。病人需清楚地了解以下几个重点：病人的保密医疗资料将因为医疗程序需要，领取医疗费或执行健康照顾而被运用或透露；本医务所有一份医疗资料保密通知书，提供机会给病人参阅；本医务所有权更改次医疗资料保密通知书；病人有权限制本医务所如何运用和透露病人的医疗资料，但本医务所并不需要赞同病人所提出的限制；病人有权在任何时间，以亲自签署的书信来取消此通知书，接到取消信后，本医务所将停止运用或透露病人的医疗资料；本医务所可以要求病人签此同意书后才开始为病人进行医疗程序。同意书签署人（病人监护人）： _病人同意书豆丁网 天天整理上传 谢谢下载豆丁网 天天整理上传
4、谢谢下载以下签署将证实，本人将对此次看诊贺医生任医生所产生的看诊费用全权负责。保险公司名称以及保险号码如以上保险信息栏所示，本人已经清楚地了解病人有责任提供正确属实有效的保险信息，以确保此医务所能够及时的与保险公司取得联系并处理本次诊费等相关事宜。如果本人所提供的医疗保险资料存在任何问题或保险公司支付部分看诊费用后出现剩余，本人将负全部责任。病人监护人签署： _ 今天日期： _病人身体状况及疾病史姓名: _ 身高: _ 体重: _请列出曾患过严重疾病或个人受伤: _请列出曾接受任何手术或住院治疗: _请列出任何药物过敏：_是否吸烟? 是 否 若有吸烟，已有_年 是否喝酒 ? 从来不喝 少量 经
5、常喝如果您有以下症状请在 上打钩 : 增磅 weight gain 哮喘 asthma 焦 虑 anxiety 减磅 weight loss 慢性咳嗽 chronic cough 风 湿 arthritis 夜汗 night sweat 支气管炎 bronchitis 背痛 back pain 近 视 near sighted 贫 血 anemia 双重视觉 double vision 消化不良或进食困难 indigestion or pain with eating 易破损 easy brusiability 青光眼 glaucoma 心 绞痛 heartburn 输 入血 blood tr
6、ansfusion 耳痛 ear pain 糖尿病 diabetes 心 脏病 heart attack 耳鸣 ringing in ears 甲状腺病thyroid disease 高血压 high blood pressure 耳水不平衡 balance problem 头 痛 headaches 心 脏杂音 heart murmur豆丁网 天天整理上传 谢谢下载豆丁网 天天整理上传 谢谢下载 失眠 insomnia 前列腺病 prostate problem 呼吸困难 difficulty breathing 言 语表达困难 difficulty with speech 尿 频 frequent urination 流鼻血 nose bleed 面部麻痹 face weakness 曾患皮肤癌 hx of skin cancer 分泌液排出 nasal drainage 耳塞 fullness 鼻 窦炎 sinus problems 忧虑 depression 头部或颈部接受电疗 radiation to head and neck豆丁网 天天 整理收集 谢谢下载
