胶质瘤六大临床技术操作规范

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1、胶质瘤六大临床技术操作规范胶质瘤病友群：249158778 成立了!(一) 脑室穿刺一、 适应症1、 诊断性穿刺(1) 神经系统 X 线检查，向脑室内注入对比剂或气体做造影检查。(2) 抽取脑脊液做生化和细胞学检查等。(3) 鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下腔是否通畅。做脑室酚红(PSP)或靛胭脂试验等。2、 治疗性穿刺(1) 因脑积水引起严重颅内压高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查，治疗创造条件。(2) 脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。(3) 开颅术中

2、为降低颅内压，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。(4) 引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。(5) 做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。二、 禁忌症1、 穿刺部位有明显感染者，如头皮感染，硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。2、 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引病变出血，必须十分慎重。3、 有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。4、 严重颅高压，视力低于 0.1 者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。5、 弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。三、 操作方法及程序1、 依

3、据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。(1) 额角穿刺(穿刺侧脑室前角)：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前 2-2.5cm，中线旁开 2-3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。(2) 枕角穿刺(穿刺侧脑室三角区)：常用于脑室造影、侧脑室小脑延髓池分流术和颅后窝手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方 6-7cm，中线旁开 3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。(3) 侧脑室穿刺(穿刺侧脑室三角区)：常用于脑室新房分流术或脑室腹腔分流术等。在外耳

4、道上、后方各 3cm 处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。(4) 经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟测角的最外端穿刺，其方向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍向外侧。2、 常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3、 以颅锥在穿刺点部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺点穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，拔出针芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。(二) 脑室外引流一、适应症1、病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。2、脑脊液蛋白较高或有病原菌，

5、不适合行分流术者。二、禁忌症病人和家属拒绝手术。三、术前准备1、应用抗生素预防感染。2、脱水降颅压治疗。四、操作方法及程序1、根据须穿刺的部位(前角或后角)决定体位和手术切口。2、常规消毒铺巾。3、全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。4、颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。5、电灼硬脑膜后“+”字切开。6、以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引流管送入脑室约 2cm 左右，将外引流管固定于头皮。7、间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。8、术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。五、注意事项1、注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。2、严格

6、确定穿刺点和穿刺方向。3、不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。六、手术后并发症1、切口不愈合，形成窦道。2、感染扩散。3、脑脊液漏。4、周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。5、颅内血肿。6、癫痫。(三)立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血一、 适应症1、 经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，无手术禁忌的情况下，应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿。2、 幕上血肿量20ml，10ml，有脑干或第四脑室受压者。3、 年龄不限，年龄大、体弱者，手术耐受能力差者优先考虑。4、 血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，特别是丘脑出血病人。5、 手术后病情一度好

7、转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT 扫描确定有血肿形成应再次手术。二、 禁忌症1、 有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。2、 血压不稳定。3、 出血活动期。4、 出血量50ml 以上5、 脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。6、 病人和家属拒绝手术者。三、 术前准备1、 安装国产的 MD-2000 立体定向仪，行头颅 CT 扫描。2、 血压严重升高的病人应适当降低血压。3、 出现一侧瞳孔散大时可立即给予 20%甘露醇静脉滴注。四、 操作方法及程序1、 患者安装国产的 MD-2000 立体定向仪后行头颅 CT 扫描，运用计算机计划系统

8、计算出血肿中心(穿刺靶点)的 X、Y、Z 坐标值和穿刺角度，对脑深部血肿进行准确的定位，将血肿排空针穿刺至靶点处，碎吸清除 5060%的血肿;2、 按原穿刺针道置入 12 号的软质引流管;3、 手术结束后行 CT 扫描，了解血肿清除程度和引流管的位置;4、 手术后第 2 日经引流管注入血肿溶解液(尿激酶)，每日两次，每次 2 万 u，注入后夹闭引流管 46 小时后再开放引流;5、 动态复查 CT，如血肿清除满意可拔出引流管。五、 注意事项1、 术前反复核对靶点的定侧、定位准确无误。2、 术中根据已排血肿量，计算剩余血肿量，适时调整深度。3、 术中注意动作轻柔，避免过度损伤再出血。六、 手术后并

9、发症1、 脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。2、 切口或颅内感染。3、 脑脊液漏。4、 肺部感染、泌尿系统感染。5、 MODS。6、 压疮。(四)全脑血管造影一、 适应症1、 颅内血管性病变(1) 出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、Galen 静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。(2) 缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基地动脉狭窄)，颅内静脉或静脉瘘血栓形成，烟雾病。2、 颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3、 头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

10、二、 禁忌症1、 病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2、 碘过敏或过敏体质。3、 妊娠 3 个月以内(相对禁忌症)。4、 穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌症)。三、 术前准备1、 住院 建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2、 术前准备 包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3、 器材准备(1) 数字减影血管造影剂：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。(2) 穿刺针。(3) 引导导丝。(4) 导管鞘。(5) 造影导管：多采用不透 X 线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔

11、，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。(6) 高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为 150psi(磅/平方英寸)。(7) 加压输液袋。(8) 造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇(omnipaque)等。注射剂量：颈总动脉 8ml/s 总量 12ml颈内动脉 6ml/s 总量 9ml颈外动脉 3ml/s 总量 5ml锥动脉 5ml/s 总量 7ml4、 术中(1) 局部麻醉，1%利多卡因 5-10ml 穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。(2) 是否肝素化应酌情而定，肝素 1mg/kg，稀释后静脉注射。(3) 是否行控制性低血压，酌情而定。(4)

12、加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。(5) 监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。5、 术后 监护室观察(1) 监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。(2) 观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。(3) 预防感染，应用抗生素。(4) 抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。(5) 酌情行控制性低血压。(6) 6h 后进食，卧床 24h，穿刺侧下肢制动。四、 操作方法及程序1、 病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径 10mm 钢球)，固定四肢。2、 会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。3、 铺无菌单。4、 右(左)股动脉为穿

13、刺点，在腹股沟韧带下 2cm，股动脉搏动最明显处，用 1%利多卡因 5-10ml 左局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开 2mm。5、 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成 45o 角，采用 seldinger 技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。6、 在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓，采用“定向旋转”手术，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情

14、况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。7、 完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续 15-20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续 6-8h。五、 手术后并发症1、 穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘(AVF)。2、 导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导致打结、折曲。3、 颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。4、 造影剂过敏。(五)脊髓血管造影术一、适应症1、脊髓血管性病变。2、

15、部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。3、了解脊髓肿瘤与血管的关系4、脊髓血管性肿瘤的术前栓塞。5、脊髓血管病变的复查。二、禁忌症1、 对碘过敏者。2、 有严重出血倾向或出血性疾病。3、 有严重心、肝或肾功能不全者。4、 有严重高血压或动脉粥样硬化者。三、术前准备除与脑血管造影相同外，选择性脊髓血管造影要求做双侧锥动脉、甲状颈干(颈升动脉)、肋颈干(颈深动脉最上肋间动脉)、双侧第 3-12 肋间动脉、双侧第 1-4 腰动脉、双侧髂总、髂内、髂外动脉及骶中动脉造影。造影剂选非离子造影剂，其用量除锥、髂动脉外，余均为 1ml/s，总量为 4ml。一般选正位相，有时须加侧位或斜位，除动脉期外有时静

16、脉期须延迟至 25s。四、操作方法及程序同“全脑血管造影术”。五、注意事项造影前必须在透视下帖铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。六、手术后并发症同“全脑血管造影术”。个别别人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血管被阻断，加重脊髓缺血所致。造影前应用地塞米松及钙离子拮抗剂。选择导管不能过粗，以 4-5F 为宜。(六)颅内动脉瘤栓塞一、适应症1、破裂的动脉瘤 如病人全身情况较好，可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。Hunt-Hess 分级 I-IV 级应积极治疗，V 级应酌情处理。2、未破裂动脉瘤 病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。二、禁忌症1、全身情况差，不能耐受麻醉。2、目前栓塞技术不能达到治疗目的。3、病人和(或)家属拒绝栓塞治疗。4、其他不适合进行栓塞治疗的情况。三、术前准备1、血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。2、CT、MRI 或 MRA、脑血管造影。四、操