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1、吉林省康复医学中心尹科 尹立全,内脏系统疾病的康复visceral disease rehabilitation,内脏系统疾病常见临床问题,心血管疾病（cardiovascular disease） ： 高血压、高血脂 心律失常、心功能不全 心肌缺血、心肌炎、心肌梗塞呼吸系统疾病(disease of respiratory system)： 阻塞性肺部疾病 炎症、肿瘤 支气管哮喘 肺梗塞、呼吸衰竭其他:代谢性疾病（糖尿病）,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心绞痛（cardiac angina）限制了患者的活动能力评定活动能力为4级： 1级重体力活动后引起心绞痛； 2级中等日常体力活动后引起心
2、绞痛； 3级较轻的日常体力活动后引起心绞痛； 4级轻微体力活动后引起心绞痛。两项乘积（RPP）指心率与收缩压的乘积，代表心肌耗氧相对水平，可作为心肌缺血阈，代表冠状血管的储备水平，高储备好，低储备差。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,制动(immobilization)对患者的不利影响（1）血容量减少，每搏量和心输出量降低，代偿性心率加快；（2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加；（3）血流较缓慢，血液粘滞性相对增加，增加发生静脉血栓和栓塞的机会；（4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰功能障碍，容易发生肺炎和肺栓塞等合并征,内脏系统疾病常见康复问题及评
3、定,5. 呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张；6.运动能力（motor capacity）减退 ：肌力（muscle strength）、肌耐力（muscle endurance）减退；7.内分泌改变：胰岛素调节功能异常，胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低；8、患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高；,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心功能减退（Cardiac hypofunction） 按纽约心脏病学会心功能分级标准，心功能分 1级患有心脏病，体力活动不受限； 2级患有心脏病，体力活动稍受限； 3级患有心脏病，体力活动明显受限； 4级患有心脏病，体力活动完全丧失。
4、严重患者休息、卧位下都感到呼吸困难。心功能的减退，妨碍了患者正常的生活、学习和工作。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,呼吸功能减退（respiratory hypofunction） 由于阻塞性肺疾病发病理、生理变化，呼吸过程中的有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体增加，影响了气体的吸入；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响了肺部充分的气体交换；限制胸廓的活动，导致肺通气量下降患者出现缺氧症状，临床上表现为劳力性气短、气促、咳嗽、咳痰等，给患者带来极大的痛苦。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,形成病理式呼吸模式 由于肺气肿的病理改变，限制了膈肌的活动范围，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的
5、上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，往往在安静状态以胸式呼吸(thoracic breathing)为主，甚至动用辅助呼吸肌（如胸大肌、斜角肌、斜方肌等），即形成了病理式呼吸模式，这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸(abdominal breathing)模式无法建立。更限制了患者的有效呼吸。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,呼吸肌无力(breath myasthenia)： 患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，造成运动能力的降低，均影响膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动，产生呼吸肌无力。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,呼吸功能障碍（respira
6、tory dysfunction）程度评定:自觉气短，气急分级法（根据borg量表改进南京医科大学）无气短、气急一5（明显改善）；稍感气短、气急一4；轻度气短、气急一3（中等改善）；明显气短、气急一2；气短、气急严重，不能耐受一1（轻改善）；0不变；十1加重；十2，十3中等加重；十4，十5 明显加重。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心肺功能评定有氧代谢能力（aerobic capacity）的评定 ：反映有氧代谢能力的最常用指标为最大吸氧量（VO2max）。VO2max是指人体在运动时所能摄取的最大氧量,在康复和临床上是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。极量运动试验预测VO2
7、max ：正常人预测VO2max =6.70-2.82(性别)+0.056 运动时间(s)心脏病患者预测VO2max =6.70-2.82 (性别)+10.5+0.035 运动时间(s)性别：男性 1，女性 2,内脏系统疾病常见康复问题及评定,代谢当量的测定定义：以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时能量代谢水平的常用指标。1 METs相当于VO2 3.5mL/kgmin。可通过心电运动试验获取。评定意义：用于体力活动能力和预后的判定；判断心功能及相应活动水平；表示运动强度，制定运动处方；区分残疾程度（5METS，作为残疾标准）；指导日常生活活动与职业活动；,内脏系统疾病常见康复问题及
8、评定,心电运动试验（electrocardio-movement test）：通过活动平板（treadmill)或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（metabolic equivalent，MET）值、运动时间等相关量化指标来评定患者运动能力，也可通过平板或功率车运动试验中患者的主观劳累程度分级（Borg计分）等半定量指标来评定患者运动能力。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,能耗增加和日常活动能力减退：病理式呼吸模式中许多不该参与呼吸的肌群参与活动，同时气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，均使机体体能消耗增加；心理因素等而惧怕出现劳力性气短及制动限制了患者
9、的活动能力；辅助呼吸肌中的上肢肩带肌（如胸大肌、胸小肌、斜方肌等）参与呼吸，限制了上肢的活动；,内脏系统疾病常见康复问题及评定,日常生活能力评估通常采用六级制（南京医科大学）0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响、无气短； 1级 一般劳动时出现气短；2级平地步行不气短，速度较快或上楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己气短；3级慢走不到百步即有气短；4级讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短；5级安静时出现气短，无法平卧。,心血管疾病的康复,通过采用以有氧训练为主的综合措施（包括运动训练、职业训练、心理治疗、临床医疗、手术等），提高患者的体力活动能力、ADL、工作能力，减少和控
10、制危险因素，从而实现提高患者的生活质量，降低复发的可能性，早日回归家庭和社会的目标。,康复问题,心血管功能障碍呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍（脂质代谢和糖代谢障碍）,心血管疾病康复对象,病情稳定的心肌梗死冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后劳力性心绞痛、心律失常心脏移植术后高血压、高血脂慢性心功能不全,心血管疾病的康复分期,期：急性心肌梗死住院期康复心脏介入手术、移植术后早期期：急性心肌梗死、心脏手术出院后早 期康复期：慢性冠心病即陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 高血压、高血脂 慢性心衰,期康复治疗时机,生命体征稳定： 急性心肌梗死、心脏手术后病情稳定（两周内）
11、呼吸、体温、脉搏、血压稳定 症状基本控制：心绞痛 心率失常并发症控制,期康复治疗原理,主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息（制动）带来的不利影响。,期康复治疗目标,防止并发症能够进行一般家庭活动日常活动：走200米，上下12层楼，无症状急性心肌梗死康复治疗方案,急性心肌梗死康复治疗方案,期训练量的控制,训练中心率增加在1020次/分左右，无不适症状。训练时应注意以下几点： 心率 10次/分 下一步骤 1020次/分，维持原级 20次/分，退到前一级,期康复原理,期康复是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较
12、大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加第III期康复锻炼。,期康复目标,逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到46METs，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。II期康复参考方案,期康复适应证,陈旧性心梗稳定性心绞痛隐性冠心病冠脉分流术和腔成形术心脏移植术后,III期康复治疗机制,1、外周效应 肌肉适应性改善 肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液细胞气体交换的面积和效率相对增加，外周骨骼肌氧摄取能力提高，动静脉氧差增大；定量运
13、动时减少外周肌群血供需求，从而减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。运动肌氧利用能力和代谢能力改善 肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增强。肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率增加，血流需求相对减少。,III期康复治疗机制,交感神经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低。肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少。最大运动能力提高，较少产生疲劳。外周效应需要数周时间才能形成，停止训练可重新丧失，因此训练必须持之以恒。,外周效应运动训练 肌肉适应性效应 肌血流量 （量 口径 ） 肌细胞线粒体 （量 能力 ） 气体交换 一定量运动时 肌肉摄氧能力 减少骨骼肌代谢血供 动静脉氧分压 减轻心脏负荷 肌细胞胰岛素受体被激活数量 葡萄糖利用 细胞能量代谢 心率运动反应 神经适应性效应 收缩压运动反应 交感神经兴奋性 心输出量 血儿茶酚胺量 生物力学效应 肌肉收缩合理，效率 ，作功 心脏作功 （有效收缩成分 ） 心肌耗氧量,
