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1、1急性心肌梗死 48 例 QT 离散度临床意义【摘要 】 目的 探讨急性心肌梗死患者溶栓治疗前后 QT 离散度及校正的 QT 离散度的变化与恶性心律失常、猝死等心脏事件发生率的相关性。 方法 将 48 例急性心肌梗死患者溶栓治疗后根据其是否再通分为两组，分别观察溶栓治疗前后的 QT 离散度及校正的 QT 离散度，记录其恶性心律失常、猝死等心脏事件的发生率，并进行统计分析。结果 经溶栓治疗后急性心肌梗死患者再通者 29例，未通者 19 例。溶栓再通组于再通后 24 h 内 QT 离散度迅速降至正常水平，未通组于溶栓治疗后 7 d 方逐渐接近正常水平。溶栓治疗第 3 d 末，再通组 QT 离散度及
2、校正的 QT 离散度与治疗前比较差异均有极显著性（t2.825，2.719 ，P 均0.01） ，未通组与治疗前比较均无显著性差异（P0.05） ，两组间比较差异均有极显著性（t2.713 ，2.941，P 均0.01） 。心脏事件发生组 QT 离散度及校正的 QT 离散度均极显著高于未发生组（t2.819 ，2.691，P 均0.01） 。 结论 QT 离散度与心肌梗死后局部心肌复极电活动的不均一性有关；QT 离散度及校正的 QT 离散度越大，恶性心律失常发生率越高。 【关键词】 急性心肌梗死；QT 离散度；校正的 QT 离散度；心脏事件2【Abstract】 Objective To ex
3、plore the dependablity between pre and post treatment QT dispersion or corrected QT dispersion changes and the incidence of scuch heart events as malignant arrhythmia and sudden death etc in patients with acute myocardial infarction before and after thrombolysis treatment.Methods 48 patients were di
4、vided into two groups according to whether recanalization or not, QT dispersion or corrected QT dispersion observed and incidences of scuch heart events as malignant arrhythmia and sudden death recorded and statistically analyzed.Results After thrombolysis treatment, recanalization patients were 29
5、and noncanalization 19. QT dispersion quickly lowered to normal level within 24 hour after recanalization in the thrombolysis recanalization group and did on the 7th day after thrombolysis treatment in the noncanalization group. At the end of the 3rd day of thrombolysis treatment, there were very si
6、gnificant differences in QT dispersion or corrected QT dispersion compared with pretreatment in the recanalization group(P0.05) and intergroup comparisons showed very significant difference(P0.01). QT 3dispersion or corrected QT dispersion were very significantly higher in the heart event developing
7、 group than in the nondeveloping group(P0.01).Conclusion QT dispersion is related to heterogeneity of topoCM repolarization activity following myocardial infarction; the larger is the QT dispersion or corrected QT dispersion, the higher the incidence of malignant arrhythmogenesis.【Keywords】 Acute my
8、ocardial infarction; QT dispersion; corrected QT dispersion; heart event QT 间期离散度（QTd）可反映心室的复极情况，是判断心肌电活动稳定状况的指标之一。QTd 增加与冠心病患者的复杂室性心律失常（CUA）及猝死的发生有关。静脉溶栓治疗急性心肌梗死（AMI）可降低病死率，改善幸存者的心功能。为此，我们对在我院进行溶栓治疗的 AMI 患者治疗前后 QTd 及校正的 QT 离散度(QTcd)的变化与恶性心律失常、猝死等心脏事件发生率的相关性进行了探讨，现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 对象 选取 1999 年2003
9、 年在我院进行溶栓治疗的4AMI 患者为研究对象。入组标准：（1 ）符合 AMI 的特征性改变1 ；（2）心电图均符合以下标准：每次心电图结果至少有 5个导联可以精确测量 QT 间期；所有患者均未安装起搏器；无心房颤动、束支传导阻滞及严重的电解质紊乱；未使用明显影响间期的药物，如奎尼丁、可达龙、心律平等；同导联的 RR 间期可以准确地测量。共入组 48 例。其中男 31 例，女 17 例；年龄 38 a 66 a。1.2 方法1.2.1 治疗方法 采用常规的心肌梗死溶栓治疗方法，溶栓剂应用尿激酶，并酌情采用硝酸甘油、肝素、吗啡等药物及吸氧等措施。当室性心律失常等心脏事件发生时，应用利多卡因等抗
10、心律失常治疗，少数行电复律等心肺复苏治疗。再通的判定符合常规的临床诊断标准2 。1.2.2 QTd 测算方法 就诊后检查常规十二导联心电图，下壁心肌梗死者加做 V7 9 及 V3R5R 导联，溶栓开始后 3 h 内，每30 min 检查 1 次心电图，以后每 2 h3 h 复查 1 次，24 h 后每日检查 12 次心电图。走纸速度为 25 mms-1、定标电压 1 mv10 mm-1，有时为精确测量将其各放大 1 倍。精确测量心电图上最清晰导联上 3 个 QT 间期，取其平均值作为该导联的 QT 间期，并采5用 Bazett 公式计算校正的 QT 间期，(QTc=QT/RR) 。QTd 及Q
11、Tcd 应用以下方法(Cripps 推荐的计算方法) 进行计算：QTd 为最大与最小的 QT 间期之差(QTd=QTmaxQTmin)。QTcd 为最大与最小的 QTc 之差（QTcd=QTcmaxQTcmin） 。1.2.3 统计方法 所有数据应用 SPSS10.0 统计软件处理，并进行 t 检验，2 检验。2 结果2.1 经溶栓治疗后， 48 例 AMI 患者中再通者 29 例，未通者19 例。溶栓再通组于再通后 24 h 内(平均 4.7 h)QTd 即迅速降至正常水平，而未通组于溶栓治疗后 7 d(平均 113.5 h)方逐渐接近正常水平。溶栓治疗第 3 d 末两组的 QTd 及 QT
12、cd 的变化，见表 1。表 1 两组溶栓治疗第 3 d 末 QTd 及 QTcd 比较（略）表 1 显示，两组溶栓治疗前的 QTd 及 QTcd 差异均无显著性(P 均 0.05)，溶栓治疗第 3 d 末，未通组的 QTd 及 QTcd 与治疗前比较均无显著性差异(P0.05) ，再通组的差异均有极显著性(P 0.01)；两组间 QTd 及 QTcd 比较差异均有极显著性 (P0.01)。62.2 心脏事件 再通组 29 例中有 2 例发生恶性室性心律失常，其中 1 例因顽固的室颤死亡，心律失常发生率为 6.9%；未通组 19例中有 3 例发生恶性室性心律失常且均死亡，发生率为 15.8%。两
13、组间恶性心律失常的发生率差异有显著性（24.37，P0.05） 。两组共发生心脏事件 5 例，心脏事件发生病例与未发生病例 QTd及 QTcd 的比较表，见表 2。表 2 心脏事件 QTd 及 QTcd 比较（略）注：心脏事件是指发生于心肌梗死 4 w 以内的恶性室性心律失常(Loon 分级 III 级以上者)3表 2 显示，心脏事件发生组溶栓治疗第 3 d 末的 QTd 及QTcd 均极显著高于未发生组，差异均有极显著性(P 均0.01)。3 讨论心肌梗死发生后，局部梗死区与正常心肌之间的电活动就会发生不均一性，反映在复极的电活动中，造成梗死区与非梗死区之间 QT 间期的差异，QTd 的差异
14、性就显著增大。心肌电活动特别是复极的不均一性是造成折返的病理基础，恶性心律失常很容易发生。溶栓再通后梗死区的范围明显缩小，坏死的细胞数量显著减少，相7当多的心肌细胞存活下来，其跨膜电位及动作电位得到恢复，心肌复极过程中电活动的不均一性下降，折返活动就失去了其电生理基础。这还与溶栓的时间有关，溶栓的时间越早，再通的可能性就越大，挽救的心肌细胞就越多；反之，即使再通，由于坏死的细胞过多，也容易折返，其 QTd 也越大。心电图上 QT 间期是反映心脏的复极电活动的指标，正常值多不会超过 50 ms，一般在 10 ms40 ms 之间，复极的电活动比较均一而稳定4 。本研究显示，经治疗后 48 例 A
15、MI 患者中再通者 29 例，未通者 19 例。溶栓再通组于再通后 24 h 内 QTd 迅速降至正常水平，未通组于溶栓治疗后 7 d 末方逐渐接近正常水平。溶栓治疗第 3 d末，未通组的 QTd 及 QTcd 与治疗前比较均无显著性差异(P0.05) ，再通组的差异均有极显著性(P0.01) ；两组间 QTd 及 QTcd 比较差异均有极显著性(P0.01) 。心脏事件发生组溶栓治疗第 3 d 末的QTd 及 QTcd 均极显著高于未发生组(P 均 0.01)。提示 QTd 及QTcd 越大，恶性心律失常的发生率越高，符合心肌梗死后心肌的病理生理特点和心肌细胞的电生理特征，因此，AMI 发生
16、后严密观察患者心电图 QT 间期的变化并动态监测 QTd，对临床预测患者的预后有重要的意义。同时，还提示临床医务人员要对 AMI 患者及时采取药物溶栓、冠脉介入性治疗等措施，尽量挽救心肌细胞，减少心肌梗死后心律失常等并发症的发生率，提高患者的生存率和生活质量。8【参考文献】1 陈灏珠.内科学M. 第 3 版.北京：人民卫生出版社，1984：2472542 陈在嘉，徐义枢，孔华宇. 临床冠心病学M.北京：人民军医出版社，1994：4194213 黄振文，崔天祥. 实用临床心脏病学M.北京：中国医药科技出版社，1997：4184 宝祥.袖珍临床心电图手册M.南京：江苏科学技术出版社，2004：11
