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1、1急性创伤后发现急性心肌梗死的临床病例分析【摘要】 目的 探讨心血管意外与创伤的关系。方法 创伤合并心肌梗死的病例回顾及心电图分析。结果 由于各种原因在早期作出诊断仅 1/3。结论 本文报道的心肌梗死，与创伤有直接关系，在抢救和治疗中尤其应引起重视。 【关键词】急性心肌梗死；创伤；心电图；冠状动脉；痉挛 【Abstract】 Objective The purpose of this study is to investigate the relationship between caidiovascular accident and acute cardial infarct.Methods
2、 We review and analyse clinical syptoms and cardiogram in acute traumatic patients.Results The significant relationship between cardiovascular accident and acute cardial infarct was found in the study.Conclusion Durring the management of trauma，acute cardial infarct shouldnt be innored. 【Key words】A
3、cute myocardial infarction;Trauma;Electrocardiogram;Coronary artery;Spasm 据近期许多文献报道，冠状动脉痉挛在急性心肌梗死的发病甚至猝死中的作用，日益受到重视。第四军医大学第三附属医院近20 年来，在收治颌面部外伤患者中，发现其中 3 例合并急性心肌梗2死，均为 30 余岁的青年男性。现报告如下。 1 病例报告 例 1 患者，33 岁，骑自行车与小轿车迎面相橦，当即意识丧失，被送往创伤医院救治，当时血压 12/7 KPa，心率 120 次/min，心电图（ ECG）正常，诊断为：重型开放性颅脑损伤；颌面部多发性骨折。患者在
4、该院治疗 59 d 后，转入本院，入院后常规查 ECG：V1、V2 呈 QS 型；V3 呈 rS 型；I 呈 qRs 型；avL 呈Qrs 型，以上导联 T 波均对称倒置， S-T 段 V1、V2 抬高0102 mV，诊断为前间壁、高侧壁心肌梗死。根据 S-T、T 具有演变期的形态及创伤当天抢救初期的 ECG 正常推断，急性心肌梗死发生在创伤后。 例 2 患者，31 岁，交通事故引起头面部及四肢多发性骨折。创伤危险期过后，到本院行颌面部骨折复位术，术前行 ECG，发现急性前间壁心肌梗死演变期，否认以往心脏病史，事故前曾因“感冒”查 ECG 正常。 例 3 患者，35 岁，因车祸头面部及全身多发
5、性外伤 1 d 到我院救治。查 ECG：V1-V3 呈 QS 型；V4 呈 qRs 型，S-T 段 V1-V3弓背抬高03 mV，诊断：急性前间壁心肌梗死，患者当即转综合医院救治。 2 讨论 以上 3 例急性心肌梗死，均与外伤骨折有关。发生这种情况最常见的原因有：冠状动脉血管发生血栓（血管内皮损伤引起的血3小板聚集）和非血栓型栓塞（脂肪栓塞：长骨骨折多见；气栓）及创伤后交感神经过度兴奋引起的冠状动脉痉挛。鉴于 3 例病例均为较严重突发事件引起，冠状动脉痉挛的可能性较大。 冠状动脉痉挛又与血小板聚集密不可分：冠状动脉痉挛引起血小板聚集：冠状动脉痉挛使血流的切变率增高，引起内膜损伤，促进血小板聚集
6、；血小板聚集引起冠状动脉痉挛:血小板聚集合成释放血栓素A2(TXA2)增多，结果使冠状动脉容易发生痉挛；另外，冠状动脉痉挛狭窄处产生的血流紊乱也可以引起血小板聚集，这 3 例病例，根据以往病史及年龄，冠状动脉硬化的可能性都不大，那么在血液黏滞度和血管弹性改变不大的情况下，血管的口径却经常发生变化，依 Poiss-eu-ille 定律（当压力不变时，血流量与血管口径的 4 次方成正比）计算，则血管口径增加 1 倍时，冠状动脉的血流将增加 16倍，反之也一样。 休克也可能是致病因素之一。心排出量骤降（出血、休克或严重的心律失常） ，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死1。在没有冠状动脉疾患的失血性
7、休克患者，随着休克的发展，可能出现局灶性心肌坏死，例 1 患者受伤时头面部着地，昏迷，头面部多处裂伤，出血严重，血压曾一度呈休克状态，在抢救的前 10 余天内一直处于浅昏迷状态，烦躁，出现上消化道出血。他存在的开放性骨折本身可能是低血容量的成因，同时又由于多发性创伤，骨折疼痛与突发事件影响中枢神经（包括血管运动中枢）,先兴奋转为抑制，使内环境稳定的各种参数超过了自然调整的极限。交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，肾小动脉收缩，入球小动脉压降低，4促使近球细胞释放肾素，继而引起血管紧张素 II、III 的形成，严重的血浆 AG2 含量可增加 60 多倍，引起内脏血管收缩，AG2 的升压效应比去甲肾上腺素
8、强 10 倍，它可引起冠状动脉的收缩和缺血，可能出现局灶性心肌坏死。休克严重时可产生 DIC，这也可能是患者上消化道出血的解释之一。 越来越多的证据说明冠状动脉痉挛可引起心肌梗死。痉挛可发生在有或无器质性阻塞的血管上1。如冠状动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1 h 以上即致心肌坏死2。而当冠状动脉血流突然受阻时，来不及建立侧支循环的，这也可解释 3 例心肌梗死均发生在既往健康无心脏病史的年轻人。然而一些隐性心肌供血不足的患者，冠状动脉阻塞是缓慢形成的，侧支可逐渐扩大，并可建立新的侧支循环。本文中 3 例心肌梗死究竟是哪种原因引起，不能肯定，但与创伤是有直接关系的。由于当创伤发生时多由外科应急处理，发生心肌梗死时又多因患者的伤势严重，有的意识丧失，不能自述心脏症状，且心肌梗死不一定立即发生（如例 1） 。如本文报道的 3 例仅1 例（1/3）在早期作出了诊断。因此，临床医生应高度重视，在创伤的抢救及意外死亡中不能忽视心血管事件，在创伤救治过程中，注意心脏的情况，以防心血管险情的陡然发生，而延误抢救的时机。5参 考 文 献 1 陈灏珠，主编.实用内科学.人民卫生出版社，1997：1238. 2 杨钧国，李治安 主编.现代心电图学 .科学出版社，1997：185.
