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1、1心肌梗死合并糖尿病患者的心率震荡变化作者：马芷琴张焕鑫何琼章艳萍摘要目的:探讨心肌梗死伴糖尿病患者和单纯心肌梗死患者的心率震荡（HRT）的变化。方法: 选择 24 小时动态心电图有室性早搏的心肌梗死伴糖尿病患者（A 组） 、单纯心肌梗死患者（B 组）和无器质性心脏病患者（C 组）各 30 例，分别手工测量反映 HRT的两项指标震荡初始（TO）和震荡斜率（TS） ，对三组患者进行比较。结果:A、B 、C 组 TO 值分别为（0.00780.0123） 、（0.01200.0225） 、 （0.03120.0337） 。TS 值分别为（4.51822.3321） 、 （8.14305.7362）
2、 、 （13.45207.5310） ；A、B 组的 TO、TS 值与 C 组比较均有显著性差异（ P0.01） ，A组与 B 组的 TO、TS 值比较差异亦有显著性（分别为P 0.05，P 0.01） 。结论:心肌梗死合并糖尿病患者较单纯心肌梗死患者的 HRT 值变化更明显，提示心肌梗死合并糖尿病患者的HRT 受损更严重。关键词心肌梗死 ;糖尿病;心率震荡;室性早搏Abstract: Objective To observe the change of Heart Rate Turbulence (HRT) in patients with acute myocardial infarcti
3、on and diabetes mellitus and patients with acute myocardial infarction alone. Methods Thirty patients with 2acute myocardial infarction and diabetes mellitus with ventricular premature beat in 24-hour ambulant electrocardiogram, thirty patients with acute myocardial Infarction alone and thirty patie
4、nts withiout obvious heart diseases were categorized into A group,B group and C group,respectively.The value of Turbulence Onset(TO)and Turbulence Slope (TS) was measured and compared among three groups. Results TO, TS in A group （0.00780.013, 4.51822.3321）and B group （0.01200.0225, 8.14305.7362） ha
5、ve significant difference compared with C group （0.03120.034,13.45207.5310） （P0.01） ，and TO, TS in A group was significant difference from that in B group（P0.05，P0.01,respectively）.Conclusion The change of HRT in patients with acute myocardial infarction with diabetes mellitus are more obvious than
6、patients with acute myocardial infarction alone,which suggests that the deterioration of HRT in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus is more serious.Key Words: Acute myocardial Infarction；Diabetes mellitus；Heart Rate Turbulence；Ventricular premature beat3心率震荡（Heart Rate Tu
7、rbulence，HRT ）是一种新的心电学诊断指标,是指室性早搏后窦性心律规律出现双重作用即先加速后减速。HRT 已成为器质性心脏病患者危险分层的预后判断的一个重要预测指标。本文对心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI ）伴有糖尿病患者和单纯 AMI 患者 HRT 的变化进行临床观察并探讨其临床意义。1资料与方法1.1 临床资料 60 例 AMI 患者,A 组 30 例为 AMI 伴糖尿病患者，其中男性 18 例，女性 12 例，平均年龄（65.44.6）岁；B 组 30 例为 AMI 不伴糖尿病患者，其中男性 17 例，女性 13 例，平均年龄（64.18
8、.7）岁；C 组 30 例为非器质性心脏病患者 ,无糖尿病、电解质紊乱及一周内未服用抗心律失常药物，其中男性 16例，女性 14 例，平均年龄（64.87.4）岁。三组年龄、性别无明显差异。1.2 HRT 测量方法 AMI 患者一周内行 24 h 动态心电图检查，选用图形质量好,无伪差，不同时段且早搏后代偿间期完全的室性早搏 5 次。反映 HRT 的两项指标是震荡初始（Turbulence Origin，TO）和震荡斜率（ Turbulence Slope，TS ） 。TO 代表室性早搏后窦性心律的加速，为室性早搏后的前两个 R-R 间期均值减4去室性早搏前的两个 R-R 间期均值，两者之差再
9、除以后者，即TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/(RR-1+RR-2)100%，TO 的中性值为 0。TO0 时，表示室性早搏后初始窦性心律减速，TO0时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。TS 是定量分析室性早搏后是否存在窦性心律减速的参数。方法为测定室性早搏后的前 20 个窦性心律的 R-R 间期值，并以 R-R 间期值的序号为横坐标，以 R-R间期值为纵坐标，绘制 R-R 间期值的分布图，再以任意连续 5 个窦性心律的 R-R 间期值作为回归线，正向的最大斜率为 TS 值。TS 的中性值为 2.5 ms/R-R 间期1 。TS2.5 ms/R-R 间期时，表明窦性心律减速。1
10、.3 统计学处理采用 SAS10.0 软件包进行统计学处理，测量数值以 xs 表示，组间比较用 t 检验，P0.05 表示有显著差异。2结果A、B 组的 TO、TS 值与 C 组比较均有显著性差异（P 0.01） ，A 组与 B 组比较差异亦有显著性（P 0.05，P 0.01） ，见表 1。表 1各组心率震荡的 TO、TS 值比较（略）5注：与 C 组比较：P 0.01；与 B 组比较：P0.05，P 0.013讨论HRT 是指单个 PVS 后窦性心律的周期规律性生理性变化，是心脏对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映1。HRT 的发生机制可能与下列因素有关：压力反射是发生心律震荡的主要
11、机制2-3。室性早搏后动脉血压初期下降，引起动脉壁的机械牵张程度的变化，被颈动脉窦、主动脉弓及其他动脉的压力感受器感知并发放抑制性神经冲动至延髓，引起交感神经中枢兴奋性增加，使窦性心律短时加快，随后血压的升高又通过上述压力反射弧减慢心率。通过压力反射的作用似乎可以简单地理解为室性早搏血压降低心率加快代偿间期血压升高心率减慢4。室性早搏收缩时，心室和动脉的机械牵张力对心房肌及窦房结可产生直接作用，使窦房结激动提前发放，引起心率的变化。室性早搏后初期动脉血压的下降可使窦房结动脉压力下降，对其自律性产生正性变时作用，随后的动脉血压的上升引起负性变时作用。迷走神经介导：Lin3、Marine5研究表明
12、，TO 和 TS 具有高度迷走神经依赖。迷走神经具有自主神经系统的抗心律失常的保护作用，HRT 正常提示其保护机制完整，HRT 异常提示其保护机制破坏，而保护机制破坏则预示6猝死的危险度将会增加6。窦性心律震荡现象是健康心脏对室性早搏的正常反应，当患者有严重的器质性心脏病时，心脏间构型发生改变，或存在低灌注、低搏出，心肌扩张、重构、凋亡、纤维化，使感受器末端变形、受损，交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常，交感神经的激活和迷走神经抑制可造成压力反射的迟钝，使部分器质性心脏病患者心律震荡现象减弱或消失7。Sestito8等研究显示，冠心病的 HRT 变量明显受损。 EMIAT9研究显示心梗
13、病史、LVEF、TO、TS 和联合的 TO/TS 是独立的死亡预测因素，其中联合的 TO/TS 预测价值最大； 在 MPIP9研究中LVEF、 TSHE 和联合的 TO/TS 是唯一的独立死亡预测因素。本研究对 3 组人群对比观察显示 AMI 及合并糖尿病患者的 TO、TS 值较无器质性心脏病者均有显著性减弱；同时，AMI 合并糖尿病患者较单纯 AMI 患者的 HRT 值变化更明显，提示 AMI 合并糖尿病患者的HRT 可能受损更严重，这与以往文献一致10。自主神经病变是糖尿病并发症之一，其机理可能与胰岛素不足引起糖、脂肪代谢紊乱以及因此产生的微血管病变有关。早期可表现为迷走神经功能损害，后期
14、交感神经亦可累及，造成自主神经功能失衡，自主神经系统平衡破坏与心源性猝死有连锁关系。糖尿病也是再发心脏事件的强烈预测因子，糖尿病是冠心病的等危症。一项研究11显示，AMI 合并糖尿病患者较未合并者死亡率明显增高，糖尿病患者中 HRT 不正常者较 HRT 正常者死亡率明显增高，无论是否患有糖尿病， HRT都是最强大的多变量危险预测因素，并认为 HRT 特别适用于糖尿病7患者，因为它能分辨出患者的自主神经系统的受损程度和差别。HRT 是发生心脏性猝死的高危人群的重要预测指标。国外的研究十分活跃，但国内却未形成广泛的关注，应该引起临床医生的重视。对 AMI 尤其是合并糖尿病的患者应高度注意 HRT，
15、以便及时采取措施，改善心肌血供，控制血糖，降低对靶器官的损害，减少心脏事件的发生。参考文献1Cygankiewicz L,Wranicz JK,Bolinska H,et al.Relationship between heart rate turbulence and heart rate, heart rate variability, and number of ventricular premature beats in coronary patientsJ.J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(7):731-737.2Mrowka R,Persson
16、 PB,Theres H,et al.Blunted arterial baroreflex causes “pathological” heart rate turbulenceJ.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2000,279（4）:R1 171-1 175.3Lin LY,Lai LP,Lin JL,et al.Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex 8sensitivity: sequential autonomic blockade analysisJ.J Cardiovasc Electrophysiol，20
