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1、117腔内血管外科新技术Eric D. Endean, Christopher J.Kwolek作为血管外科的一部分，腔内血管外科在 20 世纪 90 年代有了飞速增长，与普通外科的腹腔镜和其它微创技术同步发展。腔内血管外科技术包括动脉造影、血管腔内成形、支架置入、腔内移植血管置入、血管镜、动脉硬化切除、腔内血管超声（IVUS） 、腔静脉滤器置入、溶栓术和栓子切除术。目前在该领域得到快速发展的是，采用微创技术入路的腔内移植血管治疗腹主动脉瘤。目前已经有 2 种腔内移植血管得到 FDA 批准（AneuRx, Medtronic, Santa Rosa, CA, Ancure, Guidant C
2、orporatioin, Indianapolis, IN） ，预计其它移植血管也会很快得到批准。本章无法涉及腔内血管外科的各个方面，而主要阐述放置腔内血管移植物所必须掌握的基本技术，包括血管入路、动脉造影和球囊扩张术以及支架置入术。所有腔内移植物都由可膨胀支架支撑，需要掌握血管造影技术，包括导丝和导管通过技术。不仅放置腔内移植物需要上述基本技术，而且动脉造影和动脉成形技术可做为旁路手术的辅助治疗。例如，在膝关节水平以下动脉旁路手术中，如发现流入道不能提供足够的血流，可在术中根据病变情况采用腔内血管技术对狭窄部位进行治疗。此时，采用球囊动脉扩张成形则非常简单并使手术更加快捷，避免采用诸如主动脉
3、-股动脉、股动脉-股动脉旁路或其它类型的治疗。二者相结合的治疗方法还可应用于颈动脉手术。颈动脉内膜切除术同时，可通过动脉切口对近端颈动脉或无名动脉进行腔内成形术。血管外科医生应在实践中熟悉这些技术以便于将其作为治疗手段。 腔内血管外科需要放射影像设备。尽管只有少数手术室装备了固定的透视设备，但几乎在每个手术室都有的轻便 C 型臂透视机已足够使用。部分系统装备了 12 英寸影像增强管，并配有路图和数字减影功能以提高图像质量。采用可透 X 线的碳纤维材料的手术台，使病人全身范围内都可以进行动脉造影。投影区不能位于或靠近固定手术台的立柱。手术医师应预先将病人位置摆放合适，以准备可能需要的任何腔内血管
4、操作。常规准备术中透视， 血管入路腔内血管操作的第一步就是选择血管入路。可经皮进行动脉穿刺或通过外科手术暴露动脉。究竟是通过切开动脉还是经皮穿刺，既取决于医生的偏爱，也受特定情况的影响。例如，如果导管或导管鞘直径超过 12Fr，应手术切开动脉，以便在治疗后直接对动脉进行修补。如果腔内血管治疗部位邻近需要手术2处理的动脉病变部位，也应选择手术暴露动脉。无论采用哪种方法，最好采用Seldinger 技术进行操作，通过穿刺针向近端或远端插入导丝（Fig.1） 。经皮穿刺时，穿刺针既可通过动脉的前后两壁，也可采用单壁穿刺技术。后者适用于血液动力学不良的病人，如准备进行溶栓治疗的病人或恶液质的病人。采用
5、双壁穿刺技术时，逐渐回退穿刺针直至出现搏动性出血，然后将导丝放入动脉腔内。双壁穿刺技术可增加后壁穿刺点出血的危险性。Fig.1. 利用 Seldinger 技术进行动脉穿刺采用 Seldinger 技术时，一旦穿刺针进入动脉，即沿穿刺针将导丝引入动脉腔内。有多种导丝可供选择，其尖端柔软以减少导丝前进过程中损伤内膜的可能。导丝由中心较硬的芯轴和紧密缠绕在外部的弹簧状外套组成。导丝的长度、前端形状、硬度和被覆各不相同。操作时应根据导管或球囊导管的长度确定导丝的长度，通常应两倍于导管长度以利于后者沿导丝穿入。这种超长导丝允许进行导管交换，体外保留足够长度的导丝有利于对导丝和导管进行控制。J 型导丝不
6、容易进入支架的孔隙，因此常用于穿越已经置入的支架或支架血管移植物。我们通常采用 0.035 英寸的亲水性超滑导丝（例如，Glidewire Guidewires, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA） 。应注意这种导丝很容易进入内膜下引起夹层。一些医生喜欢采用标准导丝（如不被覆亲水涂层的导丝） ，其价格较便宜，操作中不易形成夹层。导丝前进过程必须在透视下进行以确定导丝尖端的位置，确认导丝通过预定部位而不是进入分支。前进过程中如遇到阻力应将导丝稍微回退后改变方向再插入。用浸有盐水的海绵抓持导丝或将位于体外的导丝盘绕后有利于对导丝进行旋转操作和定位。
7、导丝可接近或超越狭窄部位，通过导丝将穿刺针更换为导管或导管鞘，以便于在治疗过程中交换导管并引导动脉成形球囊通过阻塞部位。导丝成功进入血管后，定位于适当部位，沿导丝插入导管鞘或导引导管3（Fig.2） 。如估计需要多次交换导管，应使用用导管鞘以避免出血和动脉壁损伤。导管鞘尾端装有单向活瓣，可供导管或导丝穿入而不发生渗漏。导管鞘也常带有侧孔用于注射药物或造影剂，也可通过其进行侧压。导管鞘大小由内径决定，而导管大小由其外径决定。导管鞘的选择取决于治疗的种类以及血管本身口径的大小。如果仅进行动脉造影，可选用小口径的管鞘（5F-6Fr） 。但如需进行球囊导管扩张，则需要较大的导管鞘（7-9Fr） 。血管
8、腔内移植物置入所需的导管鞘可达 12-16Fr。借助导丝可对管鞘进行更换，更换时应根据治疗需要从小到大进行。插入导管鞘后，病人应使用肝素进行全身抗凝以防止血栓形成。全身抗凝应持续到治疗结束为止。所有的鞘管、导丝、导管和球囊在交换和操作后都应冲洗并用肝素盐水擦拭。Fig.2. 放置导管鞘，旋转导丝穿过病变部位导管鞘插入血管后，经过管鞘和导丝插入导管。导管有不同的形状和尺寸，根据特殊需要可选择特殊的导管。猪尾导管用于常规动脉造影，弯曲或成角的导管用于引导导丝进入血管分支，后者需将导管和导丝结合使用。导管的角度可为导丝引导方向，并引导其进入血管分支。联合使用直型导管和成角导丝或成角导管结合直型导丝用
9、于穿越阻塞部位。一旦导丝成功进入预定血管，即可沿导丝送入导管进行选择型造影或腔内血管治疗。造影任何腔内血管治疗的先决条件，是需要全面了解动脉系统的解剖结构。常使用的方法是动脉造影，采用碘造影剂以显示血管腔内结构。碘造影剂有两种基本类型：高渗透压和低渗透压（表 1） 。低渗透压制剂价格较高，但较少引起患者不适，肾毒性较低，过敏反应少。限制造影剂的用量可减少造影剂相关并发症。将透视装置位于病变区域，利用骨性标记定位。通过导管鞘的侧孔重复注射造影剂可清楚地显示血管位置，特别是导管鞘插入股动脉且病变区域位于4同侧髂动脉系统时。如需要进行常规造影，应将猪尾管放置于病变部位的近端。尽管手工造影效果常令人满
10、意，但采用高压注射器快速注入一定量的造影剂（表 2 列出推荐剂量和速度）效果更好，特别是对高流量的血管（如主动脉）内注入造影剂时。替代高压注射器的另一个方法是采用一次性使用的手工动力注射器（如 Oz 动力注射器，Cardiovascular Innovations, Athens, TX） ，其价格较低，效果良好。Table 1. 碘造影剂分类 通用名称 商品名称高渗透压 Sodium 和/或 meglumine diatrizoate Hypaque, Renograffin, AngiovistSodium 和/或 meglumine iothalamate Conray低渗透压，Sodi
11、um meglumine ioxaglate Hexabrix离子型低渗透压，Ioversol Optiray非离子型 Iohexol OmnipaqueIopamidol IsovueIopromide OpitvistTable 2. 造影剂注射速度和量部位 剂量（cc ） 速度（cc/秒）腹主动脉 40 20单侧下肢 25 8双侧下肢 80 7选择性肾动脉 12 7锁骨下动脉 25 7肾下下腔静脉 50 20动脉造影在 C 型臂监视器下进行，有几种造影方式可供选用。透视可提供实时的影像资料，有利于定位，调整投照部位并将病变部位移至影像中心。数字减影技术可减去骨骼和软组织影，仅保留动脉影像
12、。其优点是仅用少量的或稀释的造影剂即可获得高分辨率的影像，但却丧失了有助于狭窄部位和球囊定位的骨性标志。路图技术可将实时图像叠加于血管造影的背景上。采用该技术时，病人、手术床和透视装置不能移动。该技术的优点是可协助术者通过狭窄的阻塞部位，精确地对球囊进行定位以及精确释放支架或支架移植物。使用骨性标志、不透 X 线的标尺以及放置外部金属标记物也可协助动脉成形和支架放置的定位。动脉成形动脉造影并确定阻塞部位后，即应决定是否需采用球囊成形术处理阻塞病变。导丝必须通过狭窄部位。动脉成形导管为同轴型，一个管腔用于通过导丝，5另一个管腔用于扩张球囊。球囊导管的尺寸（长度和直径）各不相同。球囊的长度应恰好跨
13、越狭窄部位血管，根据正常部位血管直径选择球囊。球囊动脉成形主要依靠机械作用，将动脉硬化斑块破碎，部分斑块与下方的中层分离，在可控的分离后，斑块脱离了中层和外膜的限制。中层和外膜也过度伸展扩张，动脉内压力可维持血管处于扩张状态，并使血管损伤在这一基础上愈合。因此，总体上讲，对病变部位应过度扩张 10%-20%。球囊直径选择如下：肾下腹主动脉 6-10mm；髂总动脉：6-10mm；髂外动脉：6-8mm；股浅动脉：4-7mm；腘动脉 3-6mm。将合适的球囊导管通过导丝和导管鞘送达病变部位。较大直径球囊需要较大的导管鞘。球囊位于狭窄部位中心，使球囊中点骑跨于病变部位最狭窄处（Fig.3） 。病变部位
14、依靠骨性标志、体外不透 X 线的标记物或路图进行定位。球囊末端有标记可供辨认。当球囊抵达预定部位时，用 1：1 盐水稀释的造影剂扩张球囊。 （用造影剂扩张球囊可在透视下观察球囊的扩张情况。造影剂必须稀释，因为其过于黏稠，不利于迅速充起和释放球囊。 ）每个球囊都有其“破裂压力” ，操作时应注意小于该压力。通常需要 8-12 个大气压力，有时复发性狭窄或残余病变可能需要更高的压力。当病变部位扩张时，可在球囊中部产生一“腰型“凹陷，当病变部位成功扩张后，该凹陷消失。每次球囊充盈时间为 30秒，可重复充盈数次。球囊接触技术可用于主动脉分叉处髂总动脉的病变治疗。由于髂总动脉近端病变通常向主动脉近端延伸，
15、可能波及对侧髂总动脉近端。因此，当对一侧髂动脉进行成形时，分离的斑块可能向另一侧髂动脉延伸，形成活瓣并造成对侧髂动脉阻塞。使用双侧髂总动脉球囊可预防对侧髂总动脉阻塞（Fig.4） 。Fig.3. 髂动脉狭窄球囊扩张，动脉成形术。箭头所示依次利用腔内球囊导管对动脉内斑块进行扩张。第一个圈图显示病变部位，第二个圈图显示动脉成形导管就位，第三个圈图显示动脉成形球囊扩张。6Fig.4. 球囊接触技术用于近端髂动脉狭窄的扩张。A ：左髂总动脉狭窄。B：球囊位于主动脉分叉部位的两条髂动脉内。C：双球囊同时扩张。支架放置多数情况下，使用球囊扩张即可成功进行动脉成形，不需要其他处理。但有时单独使用球囊动脉成形不能达到最佳效果，例如内膜活瓣、严重内膜或中层分离、血管球囊扩张后重度回缩等。这些情况下就需要放置支架。需要强调的是支架并不能预防再狭窄，反而会引起内膜增生。支架放置后，其表面很快被纤维蛋白原覆盖。随后，含有白细胞和血小板的血栓物质在其表面沉积。3-4周后，内膜通过支架缝隙生长，其表面较少形成血栓。但随时间的推移，成纤维细胞和平滑肌细胞持续增生并分泌细
