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1、洞口县中医医院暨洞口县精神病医院精神科知情同意书说明:本告知书系列包括告知书一、二、三共 4 页，用于住院时随病历存档；如异议当面询问，请完全理解意思后签字！ 1告 知 书 一 ： 精 神 科 非 自 愿 住 院 告 知 书监护人或家属姓名 患者姓名 管床医师姓名由家属或监护人或权利代理人或政府有关的公权机构于20 年 月 日送诊的患者经本院执业医师 检查评估符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款之非自愿住院之标准，即医生的诊断结论、病情评估表明，患者符合严重精神障碍诊断，且存在下列情形之一：（该患者属于精神卫生法第三十条第二款第 项法定情形）：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身
2、的危险的；（监护人签名认可： ）（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。 （亲属签名： ）医生建议监护人或家属对其实施非自愿住院，现通知您办理相关手续，并告知以下注意事项：如果患者符合上述情形（一）：已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的1. 您可以决定患者是否住院；您不同意患者住院的话，可以选择在家居住治疗，但要做好患者看护管理并且承担监护管理不力的所有后果，有关风险可以咨询医院工作人员；2. 如果您决定同意安排患者住院，请仔细阅读下表及精神科诊疗过程知情同意书并签字。如果患者符合上述情形（二）：已经发生危害他人安全的行为，或有危害他人安全的危险的1. 您应当同
3、意对患者实施住院治疗；如果您不同意患者住院，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员签署并且办理入院手续，必要时将由当地公安机关强制办理入院手续；2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗，可以要求再次诊断和鉴定；在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，我院将继续按照国家卫生部门颁布的或国际上通用的诊疗规范（或诊疗指南）的指证对患者实施非自愿住院治疗。3. 如果您或者患者要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。 （推荐去本市本省有鉴定资质的医疗机构：邵阳市脑科医院、邵阳市宝庆精神病医院、省脑科医院、中南大学湘雅附属第二
4、医院精神卫生研究所）4. 如果您或者患者对本院再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构（如上所示）进行精神障碍医学鉴定。精神卫生法 5 条、第 44 条规定：非自愿住院患者经临床评估可以出院的，医院应立即告知患者及其监护人，监护人应当同意。5. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗。患者如果暴力离院外走,所致一切后果自负！6. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者符合非自愿入院标准的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，医疗机构将依法向公安机关请求协助。7. 患者在住院期间由
5、于精神症状的支配下如果突然出现攻击其他病人或医务人员或医院财物，造成他人人身或财产损害的后果，由患者近亲属或法定监护人承担，并酌情按实际损失情况赔偿。同时将按照中华人民共和国精神卫生法第四十条之规定和中国精神疾病防治指南的指证，及时将其约束、隔离，具体情况届时再另行书面告知。患方意见：上述内容我已知晓并表示理解，我作为患者的（ 监护人， 近亲属， 其他代理决定人） ，洞口县中医医院暨洞口县精神病医院精神科知情同意书说明:本告知书系列包括告知书一、二、三共 4 页，用于住院时随病历存档；如异议当面询问，请完全理解意思后签字！ 2选择： 1 安排患者接受非自愿住院治疗 2 不安排患者接受非自愿住院
6、治疗（选第（大写） 条） 。患者家属或监护人签名： 与患者的社会关系： 其他代理决定人签名： 住址或所属单位： 患者身份证号码： 日期： 年 月 日 医师陈述 ：我 已经将上述信息向患者以及（1 监护人，2 近亲属，3 其他代理决定人）详细告知。接诊医师签名： 日期 年 月 日告 知 书 二 ： 精 神 科 入 院 病 情 告 知 暨 医 患 沟 通 表患者: 性别: 年龄： 岁，职业: 住址： 主诉： 。患者家属（监护人）姓名： 与患者关系： 联系电话： T ，Wt Kg，BP / mmHg, 主要阳性体征 初步诊断： 病情：冲动( )伤人( )毁物( )外走( )自杀自残（ ）纵火（ ）强
7、奸（ ）或其他： 。 （以“有”或“无”填写） 。诊疗计划：1.建议住院治疗。2.入院后将完善各项相关检查。3.各种治疗方案。如下表所示：常 规 检 查 项 目 检 查 说 明 初 步 治 疗 方 案三大常规：大小便、血常规 治疗措施：括号内打“”选择。肝、肾功能、血糖、血脂、心肌酶 抗精神病药物治疗；供选（ ）电解质（钾、钠、氯、钙）T3T4、TSH抗抑郁药物治疗；供选（ ）输血前 4 项：梅毒、艾滋病、丙乙肝 镇静催眠药物治疗；供选（ ）X 线胸片 心电图 中医中药治疗；供选（ ）脑电图 头颅 CT、MRI（视情况选择） 工娱治疗；（必选）肝胆胰脾肾及输尿管等内脏 B 超这些检查项目作为住
8、 院常 规 检 查 ， 凡 是 我院住院病人都被要求做这些常规检查。医生需要对病人的生理状况有所了解，作为选择用药时权衡利弊的参考，请您理解！行为矫正治疗；（必选）病情还需要做以下检查时，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）心理治疗；（必选）凝血 4 项 ，乙肝两对半 建议（ ） 意见：（ ）其他医护措施：（待选）：地塞米松抑制试验 尿 HCG 建议（ ） 意见：（ ）A.专人特护，特护费 元/月风湿疾病相关检查：ASO、RF、ESR 建议（ ） 意见：（ ）B.肢体康复训练治疗，费用：24 小时动态脑电图或心电图检查 建议（ ） 意见：（ C.智力训练，费用： 元/月洞口县中医医院暨洞口县
9、精神病医院精神科知情同意书说明:本告知书系列包括告知书一、二、三共 4 页，用于住院时随病历存档；如异议当面询问，请完全理解意思后签字！ 3）相关部位的 X 线检查： 建议（ ） 意见：（ ）D 其他：其他检验检查： 建议（ ） 意见：（ ）E 其他：注意相关事项： 住 院 时 需 要 您 方 预 交 一 定 的 住 院 押 金 （ 500 元 以 上 的 押 金 ， 或 者 更 多 ， 一 般 每 个 月 住 院 治 疗总费 用 2500-4000 元 左 右 ， 欠 费 时 科 室 将 专 人 电 话 催 费 通 知 ， 请 予 理 解 并 及 时 交 纳 费 用） ； 入 院 治 疗 后
10、 ， 病 情 有 可 能未 能 得 到 缓 解 好 转 ， 或 好 转 延 缓 ， 或 继 续 加 重 恶 化 等 不 良 后 果 ； 必 要 时 ， 我 们 将 请 上 级 医 院 医 师 或 专 家 会诊 ， 或建 议 您 方 转 院 诊 疗 。 住 院 期 间 如 果 有 冲 动 、 伤 人 、 毁 物 、 自 杀 自 残 等 之 一 情 形 时 ， 科 室 将 视 情 况 予 以 适当 约 束 ，具 体 事 项 另 行 告 知 。 患 方 声 明 ： （ 请 彻 底 理 解 本 告 知 书 内 容 后 方 签 字 画 押 ，可 询 问 值 班 医 务 人 员 。 如 下 只 能 单 项
11、 选择 ： ）1. .您 是 否 已 理 解 以 上 的 所 有 告 知 内 容 ？ A.完 全 理 解 并 同 意 （ 签 名 认 可 ： ） B.完 全 理 解 并 不 同 意 （ 签名 认 可 ： ） C.不 完 全 理 解 （ 签 名 认 可 ： ） ； 2.是 否 同 意 接 受 洞 口 县 中 医 医 院 精 神 科 给 患者 诊 疗 时 采 取 的 以 上 表 中 检 查 及 治 疗 措 施 ？ A.完 全 理 解 并 同 意 （ 签 名 认 可 ： ） B.完 全 理 解 并 不 同 意（ 签 名 认 可 ） C.不 需 要 检 查 （ 签 名 认 可 ： ） 3.您 其 他
12、需 要 说 明 的 情 况 ： 患者签名（按手印）： 监护人签名： 主管医师签名： 沟通时间：20年月日时分备注：1 如果患者参加公费医疗保险或其他医疗保险的，需要复印病历报销，敬请及时与主管医师说明。2.原则上住院期间是不允许外出，若确实有事要外出，必须签字并在规定时间内返回病房。3.您在住院期间，每天早上的 8:009:00 是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，如错过查房时间，请主动找主治医生汇报病情。4，请留下患者的身份证复印件备案。5.日常生活费用自理，一般为 300-500 元/月，由值班护士代收，请保管好收据，便于结算;贵重首饰及钱物请监护人或家属在患者办理入院手续
13、后带回保管，本科室不负保管义务，丢失后果自负。6 临时或未尽事项，另行告知，双方签字记载于病历。医生告知内容（根据精神卫生法和侵权责任法关于医疗侵权之规定，依法向患方进行如下诊疗过程告知） 告知书三： 精神科诊疗过程告知书（共 2 页）第一条、药物是目前治疗精神障碍的主要手段。药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。同时医疗的结果难以预料，临床症状改善分：完全缓解/部分缓解/无效，临床以统计概率表示疗效，约 20%的患者属难治性。精神科有时不得已使用的有些药物存在超出说明书使用范围、指证的情况，临床上有循证医学证据支持或有诊疗指南
14、为依据，但其有些效应尚不明确。本院医生临床诊疗时参照国家卫生部颁布的诊疗标准或国际通行的诊疗标准。第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初 2 月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监
