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1、十八、输血管理与持续改进评 审 标 准 评 价 要 点4.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。【C】1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。（检查相关法律法规、管理制度是否健全）2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（检查输血管理委员会人员组成、工作职责、活动记录）3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（检查相关培训和考核记录）4.有“临床输血管
2、理实施细则”和考核办法。（检查“细则”和考核办法）【B】符合“C ”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。（检查方法：查看科室质量管理工作持续改进活动记录）2.职能部门进行监督检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。（医疗管理组）【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。（检查方法：现场询问；检查相关病历记录）2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得
3、分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。（医疗管理组）【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。（检查科室资料明确医院、科室是否建立上述制度、规范）2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（检查方法：查看培训考核资料）【B】符合“C ”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。（检查方法：现
4、场查看，查看相关资料）【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。【C】1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污
5、染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。6.血液保存环境条件符合规定。（检查方法：现场查看） 【B】符合“C ”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。（检查方法：查看资质及工作经历）2.建筑与设施符合GB19489-2004实验
6、室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。（医疗管理组）【A】符合“B”，并输血科独立设置，人员数量符合规定要求(人床比例为1:80120或人与年发血量比1:1000U）。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:十八、输血管理与持续改进再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:评 审 标 准 评 价 要 点4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。【C】1.与指定供血单位签订供血协议。（查供血协议）2.有血液库存量的管
7、理要求，能24小时为临床提供供血服务。（查相关管理规定）3.有应急保障（通信、人员、交通）。 （查血液应急保障制度）4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。（检查方法：现场查看）【B】符合“C ”，并有急救用血的应急协调机制。 （ 检查方法：查急救用血协调机制）4.18.2.2具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。（医疗管理组）【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.18.3 加强临床用血过程管理，
8、严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合“C ”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 （检查督导检查及评价整改资料）4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。（医疗管理组）【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。（查看评价指标，查阅病历）检查结果与级别符合：【C】【B
9、】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:【B】符合“C ”，并3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。（检查方法：查看合理用血评价资料）4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（医疗管理组）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政
10、部门核准。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。（查血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度）2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。（医疗管理组）【B】符合“C ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（查看科室质量安全小
11、组自查记录资料）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：十八、输血管理与持续改进检查时间:评 审 标 准 评 价 要 点4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（查输血患者检验项目）（3）交叉配血必须采
12、用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（查交叉配血方法）（4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。（检查方法：现场核查；看相关制度）4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。（医疗管理组）【B】符合“C ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（查看科室质量安全小组自查记录资料）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:【C】1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（查医院紧急用血预案及措施）（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。2.相关人
13、员知晓本部门、本岗位的履职要求。（检查方法：现场询问知晓情况）4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。（医疗管理组）【B】符合“C ”，并输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。（查看科室质量安全小组活动记录资料）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:十八、输血管理与持续改进再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（查相关规范及制度）
14、有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。（查登记制度及记录簿）2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。（现场查看，查阅监测记录）3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。（查输血器“三证”）4.血袋按规定保存、销毁，有记录。（查血袋保存、销毁记录）5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信
15、息反馈的制度。（）（医疗管理组）【B】符合“C ”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（查看科室质量安全小组活动记录资料）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:评 审 标 准 评 价 要 点4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（查血液发出及核对记录）（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受
16、血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。（检查方法：血液核对工作流程及核对记录）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）（医疗管理组）【B】符合“C ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（查看科室质量安全小组活动记录资料）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：（查血液管理制度是否满足要求）（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。（3）明确规定从发血到输血结束的最长
