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1、第四章 血脂异常和脂蛋白异常血症血脂异常（dyslipidemia）指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症（dyslipoproteinemia） 。血脂异常少数为全身性疾病所致（继发性） ，多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性） 。血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、2 型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。随着生活水平提高和生活方式改变，我国血脂异常的患病率已明显升高。据中国居民营养与健康现状（2
2、004 年） 报道，我国成人血脂异常患病率为 18.6，估计患病人数 1.6 亿。防治血脂异常对延长寿命、提高生活质量具有重要意义。【血脂和脂蛋白概述】（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血浆脂蛋白是由蛋白质载脂蛋白（ apoprotein，Apo） 和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为 5 大类：乳糜微粒（chylomicron，CM） 、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL ） 、中间密度脂蛋白（intermediate
3、-density lipoprotein，IDL ） 、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL ） 。这 5 类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有脂蛋白（a）Lp（a） 。各类脂蛋白上述 4 种成分的组成及其比例不同，因而其理化性质、代谢途径和生理功能也各有差异（表 8-4-1） 。载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已发现有 20 多种 Apo。常用的分类法是 Alaupovic 提出的 ABC 分类法，按载脂蛋白的组成分为 Apo A、
4、 B、C、D、E。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。例如，Apo A 可分 AI、A 、A；Apo B 可分 B48、B l00；Apo C 可分 C I、C、C ；Apo E 有 E I、E 等。载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质、成为转运脂类的载体以外，还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。（二）脂蛋白及其代谢人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成 CM 及其代谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的 VLDL 转变为 IDL 和LDL，以及 LDL 被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即
5、HDL 的代谢。1乳糜微粒 CM 颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但 Apo 比例最小。CM 的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于 CM 颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM 残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。2极低密度脂蛋白 VLDL 颗粒比 CM 小，密度约为 1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和 Apo 比例增大。 VLDL 的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为 VLDL 水平升高是冠心病的危险因素。3低密度脂蛋白 LDL 颗粒比 VLDL 小
6、，密度比 VIDL 高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100 占其 Apo 含量的 95。 LDL 的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他化学修饰后的 LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。LDL 为异质性颗粒，其中 LDL3 为小而致密的 LDL（sLDL ） 。由于小颗粒 LDL 容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。4高密度脂蛋白 HDL 颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以 Apo AI 和 Apo A为主。HDL 的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程
7、称为胆固醇的逆转运，可能是 HDL 抗动脉粥样硬化作用的主要机制。（三）血脂及其代谢1胆固醇 食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成 VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶 A 是合成胆固醇的基质，合成过程受 3 羟基-3 甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素 D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。
8、排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。2甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是 VLDL）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL 作用下分解为 FFA 供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为 FFA 和甘油，进入循环后供其他组织利用。【分类】（一）表型分类目前国际通用世界卫生组织（WHO）制定的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度将脂蛋白异常血症分为 5 型，其中第型又分为 2 个亚型，共 6 型（表 8-
9、4-2） 。其中a、b 和 型较常见。本分类法不涉及病因，称为表型分类。临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症（表 8-4-3） 。（二）按是否继发于全身系统性疾病分类分为原发性和继发性血脂异常两大类。继发性血脂异常可由于全身系统性疾病所引起，也可由于应用某些药物所引起。在排除了继发性血脂异常后，就可以诊断为原发性血脂异常。原发性和继发性血脂异常可同时存在。（三）基因分类相当一部分原发性血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包括颇为常见而突变基因
10、尚未确定的家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。【病因和发病机制】脂蛋白代谢过程极为复杂，不论何种病因，若引起脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可能导致血脂异常。（一）原发性血脂异常家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致。某些突变基因已经阐明，如家族性 LPL缺乏症和家族性 Apo C缺乏症可因为 CM、VLDL 降解障碍引起 I 型或 V 型脂蛋白异常血症；家族性高胆固醇血症由于 LDL 受体缺陷影响 LDL 的分解代谢，家族性 ApoB100 缺陷症由于 LDL 结构异常影响与 LDL 受体的结合，二者主
11、要表现为a 型脂蛋白异常血症等。大多数原发性血脂异常原因不明、呈散发性，认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。临床上血脂异常可常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，并伴有高胰岛素血症，这些被认为均与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征。血脂异常可能参与上述疾病的发病，至少是其危险因素，或与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础。有关的环境因素包括不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、年龄增加以及吸烟、酗酒等。（二）继发性血脂异常1全身系统性疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。2药物 如噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂等
12、。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆 TC 和 TG 水平升高。【临床表现】血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿。血脂异常的临床表现主要包括：（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环出现于 40 岁以下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。（二）动脉粥样硬化脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些
13、家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎。严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，应予重视。血脂异常可见于不同年龄、性别的人群。血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤；严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。早发性角膜环出现于 40岁以下，多伴有血脂异常。脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同
14、时存在或先后发生。严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，应予重视。多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。【实验室检查】血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型的。（一）生化检查测定空腹状态下（禁食 1214 小时）血浆或血清 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C 是最常用的实验室检查方法。TC 是所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG 是所有脂蛋白中甘油三酯的总和。LDL-C 和 HDL-C 分别指 LDL 和 HDL 中的胆固醇含量。决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。（二）超速离心技术是脂蛋白异常血症分型的金标准，但所要求的仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实
15、验室难以做到。（三）脂蛋白电泳将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前 、 和 共 4 条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的 CM、VLDL、IDL 和 LDL，以及 HDL。仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。血脂检查的重点对象包括：已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样
16、硬化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。从预防的角度出发，建议 20 岁以上的成年人至少每 5 年测定一次血脂，建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每 36 个月测量一次。首次发现血脂异常时应在 24 周内，再予复查。（二）诊断标准根据中国成人血脂异常防治指南（2007 年） ，中国人血清 TC 的合适范围为5.18mmol/L（200mg/d1） ， 5.186.19mmol/L（200239mg/d1 ）为边缘升高，6.22mmol/L（240mg/d1）为升高。血清 LDL-C 的合适范围为3.37mmol/L（130mg/d1 ） ，3.374.12mmol/L（130159mg/d1 ）为边缘升高，4.14mmol/L（160mg/d1 ）为升高。血清 HDL-C 的合适范围为 1.04mmol/L（40mg/dI ） ，1.55mmol/L（60mg
