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1、一、 外科疾病手术前后的护理【术前护理】1.配合医生为病人做全面检查,手术前常需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。2.评估病人的身心状况,找出护理问题,制定护理计划。大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安,呈现焦虑状态和恐惧心理。护士应鼓励病人表达出害怕及担心的事项,耐心、细致地解释病人提出的问题,以通俗易懂的语言,结合病人的病种,深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍,同时还可邀请已手术过的病人介绍经验,从而帮助病人正确认识
2、疾病,增强手术的信心。3.手术前一日准备(1) 皮肤准备 目的是彻底清洁皮肤,避免手术后伤口感染而影响愈合。协助病人剪指甲,手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发,清洁皮肤。指导病人全身沐浴、洗头。备皮前应先检查手术区皮肤是否完整,有无皮疹,破溃、感染等,备皮动作要轻,避免刮伤皮肤,同时要注意勿使病人受惊。(2) 药物过敏实验 手术前 1-3 日根据术后可能使用的药物做好药物过敏实验并记录。过敏实验阳性应在病历上做醒目标记,并通知主管医生。(3) 胃肠道准备 按手术部位、范围及麻醉方式给予不同的肠道准备。一般手术可服用酚酞 2 片或给予甘油灌肠剂 1 支灌肠,以排除粪便,避免手术麻醉后因肛门括约
3、肌松弛,排便于手术台上造成污染,并可减轻术后腹胀和便秘。但对急诊手术病人一律免予灌肠。常规术前 12 小时禁食,4-6 小时禁水,防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。结、直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。(4)饮食 术前 1 日晚餐嘱病人进清淡饮食,晚 12 时禁食,手术前 4-6小时禁水(胃肠道手术准备参考直肠手术一节) 。(5)病情观察 测体温、脉搏、呼吸、每日 4 次,注意观察病情变化。如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。(6)配血 根据不同手术情况,备好足够是血液制品。(7)保证休息 护士要保存病室安静,各
4、项治疗操作动作轻柔,为病人创造良好的休息睡眠环境。睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静剂。4.手术日晨准备 手术前根据不同要求,为病人放置胃管和/或尿管,并做必要的解释工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人应取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物,交病人家属妥善保管。术前半小时给予麻醉前用药,注意用药不要过早或过晚,以增强麻醉效果,使病人情绪安定。将病历、X 线片、CT 片、MRI 片及术中用药等手术所需物品带入手术室。 5.手术后用物准备 根据不同部位手术要求,铺好麻醉床,准备术后用物,如全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋及监护仪等。【术后护理】1.妥善安置病人 病人返回病室后,一
5、般需要由 3 人以上合作将其搬运至床上。一手托住病人的头部,另两人分别站于病人两侧,用布兜托起病人至床上,撤走平车。搬运病人时应保护引流管及输液管,动作轻稳、协调一致,避免因体位改变引起呼吸及血压的改变。随后立即测量血压、脉搏、呼吸并记录,根据医嘱连接氧气、胃肠减压、尿管、引流袋等。询问了解手术中有无发生可能影响手术恢复的情况及合并症、术后需要观察的特殊症状、需要立即执行的医嘱等。2.保持正确体位 根据不同的麻醉方式及手术部位采用相应体位。全麻未完全清醒者应平卧位头偏一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出;硬膜外麻醉术后应平卧位 6 小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头疼;病人麻醉清醒后或腹部手术
6、后 6 小时一般采取半卧位,易于使膈肌下降,同时降低腹壁张力,减轻疼痛。其他根据手术部位和各专科特点决定卧位。协助病人定时翻身变换体位,鼓励早期活动。3.麻醉清醒前的病人可能出现烦躁不安,有拔管、坠床等危险。为保障病人安全,护士应给病床加床档,必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。4.病情观察(1)呼吸系统 由于麻醉药物的作用,病人下颌关节部位的肌肉松弛,易发生舌后坠而阻塞气管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉头、气管而阻塞气道。病人未完全清醒前,一般在病人口腔内放置导管以免舌后坠阻塞气道,并有利于气道分泌物的吸出。护士应严密观察病人的呼吸情况,评估病人的呼吸速率、深度及性质。呼吸浅慢是呼吸困
7、难的早期征象。待病人完全清醒并恢复吞咽发射后可拔除导气管。(2)心血管系统 注意评估病人血压的变化,脉搏是次数、强弱、规律以及呼吸次数和性质。病人血压、脉搏、呼吸的变化能够提示有无出血及休克征象。血管疾病手术后应观察远端动脉搏动的情况,及早发现有无血栓形成。(3)泌尿系统 1.留置尿管:注意尿袋内有无尿液。严格按照无菌操作原则倾倒尿液,必要时记录尿量。尿管位置不当、尿液浑浊有异状物及引流管打折均可导致尿液排出不畅,发现问题及时查找原因,作出相应处理。长期留置尿管在拔出前应先夹闭,定时开放,以训练膀胱括约肌的功能,待恢复后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔 15-30 分钟解出 30-60
8、ml 尿液,表明有尿潴留,应再予留置尿管。如果病人主诉有尿频、尿急、尿痛及排尿时有烧妁感,可能有泌尿系感染,应急查尿常规,根据医嘱行必要处理。2.未留置尿管:手术后 6-8 小时如果病人不能自解小便,应检查病人耻骨联合上缘膀胱是否胀满。有无不适感,评估病人是否有无尿潴留。如果有尿潴留应先采取诱导方式,如听流水声、温水冲洗会阴等;确实不能自解小便的病人,予以留置尿管,待膀胱括约肌功能恢复后可拔除尿管。(4)消化系统 如术后 6 小时无麻醉反应即可少量进水及流质。另外由于腹部或盆腔手术病人肠蠕动的恢复需要 24 小时左右,消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间,护士可询问病人有无排气及排便,并可用
9、听诊器听诊肠鸣音来评估肠蠕动恢复情况。非消化道病人可先进半流质,再进普食。消化道手术病人要根据医嘱严格掌握进食时间。指导病人进食高热量、低脂肪、富含维生素、易消化的食物。在禁食输液期间应根据病人输液的量、成分,合理配制液体,严格按配伍禁忌原则及无菌操作要求,以保证准确及时治疗。对已进食而又缺少活动、每日液体摄入量低于 1200ml、以前有便秘的病人应注意评估有无便秘发生。给予适当饮食指导,必要时给予缓泻剂。如果出现大便不能自解,应根据情况给予缓泻剂或关于灌肠剂,以使干硬大便排出。(5)神经系统 应注意观察病人瞳孔大小,对光反射的强弱及意识的变化,及早发现病情变化。下丘脑的损伤可使病人的体温、心
10、率、血压及水电解质情况发生变化,应及时通知医生做必要的护理。脊髓手术病人应注意评估下肢感觉、运动的恢复情况,制定肢体功能锻炼计划,使病人及早康复。5.引流管护理 外科手术病人经常放有引流管,护士要明确各种引流管放置的位置及作用。妥善固定和保护引流管以保障引流通畅及引流的有效性,防止脱落。定时观察引流物的颜色、性质及量。引流物量大或颜色鲜红须立即通知医生。6.伤口的护理 定时查看敷料,观察是否有出血及不正常的分泌物,敷料被侵湿时要注意其颜色、性质及引流液的量,及时更换并做好记录。手术后伤口疼痛给病人造成很大的痛苦,疼痛的原因与手术部位、创伤大小、病人年龄及对疼痛的耐受力、心理社会文化背景等有关,
11、因此护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间,找出影响疼痛的因素,运用有效方法减轻或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽时应指导病人保护伤口、变换舒适卧位等。目前对疼痛的正确认识是“病人无需忍受不必要的疼痛,其有权利使自己免予疼痛”。因此对医护人员而言,解除病人的痛苦非常重要。7.心理护理 如果手术使病人丧失身体的某些部位,如乳房切除,截肢等;或造成外观改变,如结肠造瘘,开颅手术后偏瘫、失语、病人会表现出各种不同的情绪反应。护士应鼓励病人树立信心,战胜疾病。二、体外循环手术后护理【术前护理】1.按胸外科术前一般护理常规。2.从决定手术日起,每日测体温 2 次。防止受凉,做好术前心理护理及解释工作
12、,并称体重。3.术前 1 日起书写护理记录,术前晚灌肠 1 次。【术后护理】1.麻醉未清醒前,平卧位头偏向一侧,应有专人护理,待清醒后,给半卧位。2.测血压、脉搏、呼吸、拔管前或病情不稳定者 15-30 分钟测 1 次,拔管后 30-60 分钟测 1 次。术后体温上升到 36.8-37 度,腋下及腹股沟置冰袋降温。3.未恢复自主呼吸前,继续用气管插管辅助呼吸。注意保持适当的呼吸深度及节律(16-20 次/分) 。自主呼吸恢复良好时,改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通畅,给拍背、协助排痰。4.每小时测尿量(成人每小时 30-50ml) ,6 小时总结 1 次出入量。必要时测尿比重,记录 24 小时出人
13、量 3-5 日。儿童每小时每公斤体重 1-2ml。5.严密观察生命体征,注意神志、瞳孔大小、皮肤颜色、温度、肢体活动等。如有异常,立即通知医生。6,保持引流管通畅,注意引流液的性状及量。引流袋术后 12 小时内为血性,12 小时后为淡红色,24 小时后为淡黄色。术后 2-3 小时成人每小时引流量超过 200ml,或术后 3-6 小时内每小时引流量大于 100ml,引流液温度升高、颜色鲜红、黏稠,应疑为活动性出血,应立即通知医生。7.测量中心静脉压,如发现中心静脉压有异常,应立即通知医生。8.静脉输液滴速一般 20-40 滴/分。9.注意第一次大便情况。术后 3 日无大便者,采取适当的通便措施。
14、10.化验检查 包括尿常规、血常规、肝、肾功能、血气分析(正常值PH7.35-7.45;氧饱和度 96-100%;动脉氧分压 80-100mmhg) 。11.术后并发症的观察 当引流量过多或引流量突然减少,或补足血容后仍出现难以解释的低血压,而病人有烦躁、发绀、尿少、低血压、心率快和中心静脉压偏高时,应考虑心包填塞。12.不同疾病手术后应有重点观察(1)动脉导管未闭术后,可有反应性血压增高及心率增快表现。如血压高于 140/100mmHg 或比前增高 30mmHg 以上,应通知医生,防止高血压脑病出现。注意观察有无喉返神经损伤,如声音嘶哑。(2)冠状动脉搭桥术后,一定要注意血压 1 和心率的变
15、化,一般血压保持在 70-100mmHg,心率 60-100 次/分,血压过高易引起出血。(3)人工瓣膜置换术后,要经常听诊心音,通过心电监护仪密切注意心房、心室搏动情况。如发现心室纤颤,及时通知医生,并配合医生除颤抢救。密切观察生命体征及神志、意识、肢体循环情况,有无小血栓脱落症状等。使用抗凝药期间,密切注意有无出血倾向,如有血尿、牙龈出血、皮肤黏膜淤血斑以及女病人月经量增多或栓塞偏瘫等并发症出现,及是通知医生 。三、休克休克是一种急性微循环障碍所致的临床综合征,是机体组织处于灌注不足的状态,引起细胞缺氧和代谢功能异常,最终导致组织器官的不可逆损伤。【理评估护】1.病史 立即询问休克有无创伤
16、、出血、感染等病史。2.休克症状 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识等,皮肤、面色、口唇及四肢末梢循环等情况。3.尿量、尿比重,血液酸碱度等变化。4.心理社会反应 休克的强烈刺激,抢救措施繁多,患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安等情绪。5.辅助检查 测定中心静脉压、红细胞计数、血红蛋白、动脉血气分析等。【主要护理问题】1.体液不足2.活动无耐力3.有皮肤完整性受损的危险4.焦虑与恐惧情绪【护理措施】1.迅速建立静脉通道,补充血容量,积极止血,有手术指证者做好术前准备,合理调节输液滴速。 2.根据病情采取休克体位,平卧或将头和脚各抬高 20-30 度,心源性休克取半卧位。3.保持呼吸道通畅,给予高流量吸氧,备好舌钳、吸痰器或气管切开包。4.密切注意血压、脉搏、脉压、中心静脉压等血流动力学变化,观察每小时尿量,监测尿常规、尿比重、肾功能、血氧饱和度、血气分析,做好详细护理记录。5.置患者于安静、温度适宜的房间,给予心理支持,消除恐惧和焦虑情绪