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1、冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么？泰安市中心医院心血管内一科尹鲁骅副主任医师： 冠脉支架术后药物治疗需注意：1、坚持规范的药物治疗。如两联的抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，坚持长期的他汀治疗（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀）。硝苯地平普通片剂为短效钙拮抗剂，不主张用于冠心病治疗，建议用长效钙拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片或缓释片。2、在药物治疗同时，坚持不良生活方式的干预。如坚持戒烟，科学膳食，保持理想体重等。3、定期复查，一般 1-3 月检查一下，检查心电图、血生化、心彩超等。半年后可以每半年或一年查一次血生化，注意肝肾功能有无变化。冠状动脉
2、支架植入术后抗血小板治疗的若干问题冠状动脉介入治疗已成为冠心病的标准治疗方法之一，其中支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。支架植入术后通常要考虑 2 方面的问题，一是支架内再狭窄，令一方面是支架内血栓形成。为防止支架内再狭窄，近年临床上普遍采用药物涂层支架，而大规模临床试验也确实证明药物涂层支架能有效地降低支架植入术后的再狭窄发生率。然而，药物涂层支架一方面降低了支架植入术后再狭窄发生率，但由于药物及涂层本身同时抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。因此，支架植入术后抗血小板治疗成为临床关注的重要问题之一。一、支架植入术后阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量2009 年
3、中国 PCI 指南指出，PCI 术后，对于无高出血风险和阿司匹林过敏者，阿司匹林应口服 100-300mg/日；雷帕霉素涂层支架（SES）3 个月、紫杉醇涂层支架（PES）6 个月后改为100mg/日。如无高出血风险，氯吡格雷 75mg/日至少服用 1 年2。这里就存在 2 个问题：一是在术后 3 个月内阿司匹林到底应该给多少？二是氯吡格雷 75mg/日是否足够？CURRENT OASIS 7 试验是 2009 年在欧洲心脏病年会上公布的迄今为止最大规模的抗血小板治疗临床试验。该研究入选了 25086 例 ACS 患者，采用 22 析因设计探讨 ACS 患者更积极的氯吡格雷治疗方案的价值及 A
4、CS 患者阿司匹林的最佳剂量。研究结果表明，在 30 天随访期内，更加积极强化的氯吡格雷抗血小板治疗（首剂 600mg 负荷量，继而 75mg 2 次/日1 周，然后75mg 1 次/日维持）较常规治疗方案（首剂 300mg 负荷量，然后 75mg 1 次/日维持）在进行了PCI 的患者可能更有效地减少心血管事件，尤其是支架内亚急性血栓的风险在强化治疗组明显降低，但出血风险略有增高。然而，较大剂量的阿司匹林（300-325 mg/天）并不能较小剂量阿司匹林（75-100 mg/天）对患者（包括进行了 PCI 的患者）提供更多的心血管保护3, 4。Steinhubl 等5对 CHARISMA 试
5、验进行了进一步事后分析，结果表明在二级预防中阿司匹林的最佳剂量是 75-81mg/日，尤其是在采用双联抗血小板药物时更是如此。在单独应用阿司匹林的患者，与 100mg/天相比，100mg/天的阿司匹林并不会带来更多的益处；但在合用氯吡格雷的患者，阿司匹林剂量100mg/天则可能带来危害。Jolly 等6对 PCI-CURE 试验进行了最新分析，发现低剂量阿司匹林组（100mg/天）终点事件发生率（7.1%）与中等剂量阿司匹林组（101-199mg/天）和大剂量阿司匹林组（200mg/天）相比（分别为 7.4%和 8.6%）没有显著差异，但阿司匹林高剂量组出血的风险明显增加。Cuisset 等7
6、证明，在植入药物支架而服用阿司匹林和氯吡格雷的冠心病患者，较高剂量阿司匹林（160mg/天）较小剂量阿司匹林（75mg/天）并不能获得更好的抗血小板效果。从综合获益/风险角度来看，DES 植入术后的患者，100mg/日的阿司匹林似已足够；而对于 ACS 患者，术后给予 1 周的 150mg/日的氯吡格雷可能是值得推荐的。尽管三联抗血小板治疗可减轻氯吡格雷抵抗8，但是否 DES 术后常规使用三联抗血小板治疗尚难确定。在 DECREASE 注册研究中（n=3099），虽然两联抗血小板治疗组（阿司匹林+氯吡格雷，n=1656）12 个月的心肌梗死和支架内血栓的发生率高于三联抗血小板治疗组（阿司匹林+
7、氯吡格雷+西洛他唑，n=1443），但两组的死亡率无显著差异。而且，当进行 Propensity-score配对后，仅支架内血栓形成差异有统计学意义（但出于边界，P=0.0496）,而死亡、心肌梗死及死亡/心肌梗死等终点的两组差异均未达到统计学意义9。Singh 等对 4 个随机对照试验（n=1457）进行的荟萃分析表明，在常规两联抗血小板治疗的基础上加用西洛他唑并不能降低心血管不良事件的风险10。Suh 等研究表明，尽管以 triflusal 为基础的三联抗血小板治疗可以进一步降低花生四烯酸诱导的血小板聚集率，但对心血管事件却无明确益处11。在 2010 年ACC 年会上公布的 CILON-
8、T 试验进一步表明，尽管在常规双联抗血小板治疗的基础上加用西洛他唑可进一步增强对血小板的抑制作用，但这种三联抗血小板治疗并不能带来明显的临床益处。因此，目前没有证据表明在 DES 植入术后常规采用三联抗血小板治疗。二、支架植入术后双联抗血小板治疗的时间既往研究表明，过早停用双联抗血小板药物是导致 DES 植入术后支架内血栓形成的最重要危险因素。各种指南均强调 DES 植入术后双联抗血小板治疗应至少持续 1 年以上，但具体多长时间却并无一致意见。2009 年中国 PCI 指南指出，如无高出血风险，DES 术后氯吡格雷 75mg/日至少服用 1 年2。2010 年欧洲血运重建指南建议，所有植入药物
9、支架的患者，术后双联抗血小板治疗应持续 6-12 个月12。通常认为只要情况允许，双联抗血小板治疗应尽可能持续。然而，长期的强化的抗血小板治疗不仅会增加出血风险，而且会明显增加费用。还有一个很重要的事实是，在停用氯吡格雷的患者中，支架内血栓形成的发生率也160mg；如术后恢复氯吡格雷，首剂应给予 300mg 的负荷量46。此外，对于有明显心肌缺血症状的患者，如果不是神经科或眼科手术，可在停用口服抗血小板药物期间静脉应用短效的b/a 受体拮抗剂并于外科手术前 4-12 小时停用25, 47。Savonitto 等47的具体方法是在停用氯吡格雷后 1 天开始静脉应用b/a 受体拮抗剂，直至术前 4
10、 小时；在手术后 2 小时重新使用b/a 受体拮抗剂，直至过渡至口服抗血小板药物。冠状动脉内支架置入手术后常用的药物1、抑制血小板聚集药血小板是形成血栓的主要因素之一，此类药物通过干扰血小板的功能对抗血液凝固，是防止支架内血栓形成的主要药物。代表药物有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等。血管扩张剂接受支架置入手术后，血流通畅，心脏供血得到改善，会减少或阻止心绞痛的发生，但术后早期处在恢复期，通常需要继续服用一段时间扩张血管药。最常见的有硝酸酯（硝酸甘油、消心痛、欣康、异乐定、依姆多等）以及钙离子拮抗剂（硝苯吡啶，硫氮唑酮，维拉帕米）两类，通常情况下，一般使用硝酸酯类药物，但在解除冠状动脉痉挛方面，
11、钙离子拮抗剂的作用更加可靠。 受体阻滞剂通过减慢心率和降低心肌的收缩力，减少心肌耗氧量，从而达到心肌血氧供需平衡的目的，常用药有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。切忌因为各种原因突然停药，应当在医生的指导下调整剂量。此类药物的长期应用对您的心脏能起到很好的保护作用，改善预后。另外此类药物对早搏、心动过速等心律失常也具有一定的治疗作用。2、调血脂药调脂药物的种类很多，主要有他汀类、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂等 4 大类，其中后两类应用很少。支架置入术后的病人需要在医生指导下正确使用此类药物，其中他汀类的使用至关重要，除了对胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇增高有较为可靠的治疗作用以外，稳定动脉粥样硬化斑块的
12、作用不容忽视。3、其他药物术后需根据医嘱服用以上药物外，若患者合并心律失常、心功能不全、糖尿病及高血压病等其他疾病，需要根据医生的指导，坚持服用控制心律失常、纠正心功能、降血糖及降压药物，以控制相关疾病的发展，保证支架置入术后的全面康复。介入术后用药：介入后药物应用可以降低介入治疗后可能出现的并发症，提高介入远期治疗效果1.术后抗血小板用药：介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林，不仅是预防血栓形成这一关键问题，同时可以预防心脑血管事件的发生。通常阿司匹林 100300mg/d，目前术后给予阿司匹林是 100mg/d 还是300mg/d，还需根据患者的具体情况而定。置入金属裸支架的患者术后还应口服
13、氯吡格雷75mg/d,412 周，或噻氯匹啶 250mg,2 次/d,2 周后改为 250mg/d，再使用 210 周。置入药物支架的患者，应口服氯吡格雷 75mg/d，不少于 12 个月。血管弥漫扩张性改变或支架贴壁不良者应长期双联抗血小板治疗预防血栓形成。对于支架置入术同时存在维生素 K 拮抗剂（VKA）应用强适应证的患者，如合并心房颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服 VKA 者，建议应用三联抗栓治疗；建议置入裸金属支架者应用氯吡格雷 4 周，置入药物洗脱支架者应用氯吡格雷 1 年。既往的临床研究中，均未评估 PCI 术后的抗凝治疗。ACC/AHA 指南：“如为简单病变，PCI术后
14、停用抗凝”，但指南中未对简单病变作出定义。ATOLL 研究（2011 年 8 月 Lancet）首个在接受直接 PCI 术的 STEMI 患者中对两种肝素进行头对头比较的临床研究，且抗凝治疗持续至 PCI术后。依诺肝素比普通肝素显着降低三联缺血事件（死亡/复发心肌梗死/ACS急诊血运重建术）的相对风险达 41%，依诺肝素显着降低死亡心脏骤停复苏的风险 42%，且有降低全因死亡风险的趋势，依诺肝素的临床净获益显着优于普通肝素，至 6 个月时，依诺肝素降低死亡率的趋势仍存在，死亡率绝对风险下降 2.5%。2.抗心肌缺血用药：有些术者认为完全血运重建后不再用药抗心肌缺血治疗，这是非常危险的，因为冠状
15、动脉长期对扩张冠状动脉药物的依赖、冠心病血管本身的易应激反应和血管张力、患者对环境的反应以及支架对血管的刺激等诸多因素都可能导致血管张力增加，甚至收缩发生心肌缺血和新的心脏事件，因此长期服用硝酸盐类、-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可以有效地防止心脏缺血事件发生。3.介入术后一过性高血压用药物：高血压患者的出血并发症较无高血压患者多见，血压高状态经过含化硝酸甘油或（和）硝苯地平不能下降，可选择硝普钠或压宁定。同时注意止血压迫时间要长于无高血压者，避免局部出血并发症的发生，但血压不要降太低，避免迷走反射。同时及时调整口服降压药物。4.控制危险因素高血压：介入术后积极控制血压是预防再发生心脑血管事件的一
16、个重要举措。通常应将血压控制在140/90mmHg 以下。对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，血压应控制在 130/80mmHg 以下。可以首选 -受体阻滞剂和（或）ACE/ARB 抑制剂，如果仍未达标，可加用钙离子拮抗剂，或考虑加用噻嗪类利尿剂直至达到控制标准。5.控制危险因素调脂治疗：临床研究证实，冠心病患者即或接受完全性血运重建，其心血管事件发生率仍高于正常人，积极调脂抗栓治疗可明显减少其心血管事件的发生。他汀类药物是 PCI 术后调脂治疗的首选药物。诸多的大规模临床试验表明，他汀类药物在一级、二级预防研究中可明显降低患者心血管事件的发病率与病死率。其目的不仅仅是为降脂，而是发挥其调脂之外的作用：如抗炎作用：他汀类药物能明显降低血浆 HsCRP 水平，减少粥样斑块中炎症细胞数量，抑制 TNF-、IL-1、IL-6 等炎症因子，改善 PCI 患者的临床预后。如修复和改善内皮功能作用：他汀类药物能逆转高胆固醇血症伴发的内皮功能障碍。近年还发现他汀类药物
