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1、1Colles 骨折治疗进展【关键词】 Colles 骨折Colles 骨折即伸直型桡骨远端骨折，在 1814 年 Colles 首先描述了桡骨远端骨折，由于该骨折所特有的骨折移位和临床表现，被称为 Colles 骨折。其在骨科临床较为常见1 ，以老年患者居多，传统的治疗理念以保守治疗为主，认为即使发生畸形愈合也不影响腕关节功能。近年来随着医疗水平的发展，对 Colles 骨折的治疗认识不断提高。本文将近年来对于 Colles 骨折的分类、治疗及尚存在的一些问题做一综述。1 Colles 骨折的分类Colles 骨折分类多采用 Frykman 法2 ，将桡骨远端骨折分为8 个类型，型：关节外骨
2、折； 型： 型伴尺骨远端骨折；型：骨折累及桡腕关节；型：型伴尺骨远端骨折；V 型：骨折累及下桡尺关节；型：V 型伴尺骨远端骨折； 型：骨折同时涉及桡腕关节和下桡尺关节；型：型伴尺骨远端骨折。此分类方法注重有无合并波及下尺桡关节损伤及尺骨远端骨折，能够较好的指导临床诊断治疗。 “AO”系统分类法则根据形态学特点和位置及骨损伤程度将桡骨远端骨折分为 3 组（A,B,C ） ，同时又根据形态学复杂2性、治疗难度及预后分为 9 个主要的分型（ A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2,C3）及亚型(1, 2, and 3)，总共 27 类3 。同时还有Mathoulin, Letr
3、osne and Saffar 分型、McMurtry and Jupiter 分型、Mayo Clinic 分型、Fernandez 分型等等，相比较而言， AO分类较全面和完善，目前被应用较多。2 Colles 骨折的非手术疗法对于无移位的稳定骨折或有移位但复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板) 外固定。而对于大多数有移位的 Colles 骨折，可采用闭合复位、外固定的方法治疗。但这种方法往往不能维持前臂处于良好的位置，Wadswoflh4 认为固定必须防止远侧骨片再移位。为此，他提倡应用镶嵌式石膏固定，用宽度 7.510 cm 的石膏条，从背侧掌指关节，经前臂背侧绕过肘后，再
4、由前臂掌侧至掌横纹。使前臂旋前，腕关节掌屈 20，稍尺偏。3 周后更换肘下石膏托固定 2 周，治疗效果满意。但骨折复位后腕关节固定哪种位置最佳尚无定论。目前临床观察更倾向于腕背伸位，因为解剖上腕关节主要力承受支柱包括桡骨远端关节面、月骨近端 23舟状骨、头状骨、小多角骨和第二、三掌指关节。Colles 骨折破坏了这一支柱的连续性，这样使承受支柱的主要肌肉，即附着第二、三掌骨基底屈腕肌和伸肌整个力的作用方向发生改变而影响了骨折位置。Colles 骨折后无论腕关节处于什么位置，屈腕肌作用促使骨3折远端的复位，伸腕肌则倾向于增加骨折远端向背侧移位。而腕桡侧伸肌力量比桡侧屈肌大，这样为了使 Colle
5、s 骨折达到良好复位固定， 使伸腕肌作用力减少，最佳的位置是背伸位。另外，腕关节背伸时，掌侧桡三角韧带和桡头状韧带拉紧，这样桡骨与二排腕骨相对稳定，并且形成对桡骨骨折远端的掌侧牵引作用，从而可对抗任何形变力。此外形变力的作用方向也与骨折移位方向不一致，而有助于骨折的复位。相反掌屈时形变力的作用方向与移位方向一致。选择在骨折端屈曲腕背伸位将能有助复位后位置的维持，降低再移位率，降低腕管综合征的发生，功能恢复更佳，患者满意度更高5 。3 Colles 骨折手术治疗方法的选择31 经皮穿针固定治疗 经皮穿针治疗 Colles 骨折已有近百年的历史，它具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点
6、。对于有移位的 Colles 骨折，当没有严重的粉碎或骨质疏松时，经皮穿针固定是一种良好的固定方法6 。其适应证主要为：年龄65 岁的关节外骨折、伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折。禁忌证：骨质疏松，严重移位粉碎的关节内骨折。Kapndji 于 1976 年首先使用的骨折间经皮穿针撬拨复位技术。在牵引下，完成前臂石膏覆盖无菌敷料并包埋于石膏内，1 周复查有无再移位，持续固定 68 周。该方法已被欧洲众多研究者所采用，4均取得了较好的效果。Brady7 等对 22 例经过穿针固定治疗Colles 骨折病人进行随访，根据影像学表现和临床症状，认为优良率高，该方法是一种对涉及关节面、粉碎的
7、不稳定 Colles 骨折的良好方法。32 外固定支架的应用 外固定支架可以持续维持骨折端轴向的牵引，克服桡骨背侧皮质粉碎骨折端重叠移位甚至嵌插，以及桡骨短缩等不利于稳定的因素而持续维持复位。所以，严重的粉碎性Colles 骨折，桡骨短缩明显，外固定支架是首选的方法。目前应用较多的为 Hoffman、Orthofix 等支架。Abbaszadegan 和Jonsson8选用单棒霍夫曼支架，用 2 对 3mm 的自攻霍夫曼短螺钉，通过皮肤小切口钻入第 2 掌骨中部和桡骨骨折的近侧端57cm 处，可同时应用连接棒来减少固定期间发生移位，外固定3140 天，疗效满意。McQueen 9 等使用一种非
8、桥式外固定器，将远程的固定针置于桡骨远端关节软骨下，不仅能满足腕关节早期活动，而且远端的固定针能恢复和维持掌倾角。取得了满意的临床效果。经 60 例患者对比分析，非桥式外固定器在桡骨长度的维持、成角校正腕关节功能恢复等均优于桥式外固定器。外固定支架治疗的主要并发症有：骨的再移位、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍10 。33 切开复位内固定治疗 对于桡骨远端关节内移位的粉碎性骨5折及桡骨远端偏尺侧骨折端向掌侧或背侧完全移位或严重移位、闭合复位石膏固定、经皮穿针内固或外固定支架治疗若选不到关节解剖复位的要求，则需选择开放复位内固定，同时根据需要选择钢板及螺钉11 。锁定加压接骨
9、板(1ocking compression plate，LCP) 的近年来临床应用较多 12,13 ，Leung E 通过实验研究表明，用 LCP 钢板螺钉掌侧固定用于桡骨远端骨折，其生物力学稳定性优于其他“T”型钢板在掌侧或背侧的固定。近年也根据治疗需要设计、生产了一些特殊钢板，对于固定远折端存在碎小骨块的粉碎性骨折，可以用远端有一些细小的钉孔供小的螺钉和克氏针固定的特殊钢板，例如与桡骨远端背侧更加贴附的 pi钢板14及为减少内植物对背伸肌腱的刺激和迟发性断裂的并发症发生而设计的薄型钢板(low-profile 钢板) 15等。目前其他可供选择的固定材料还有：小“T” 型钢板、螺钉、克氏针、
10、AO “”形钢板 、DVR 钢板等15 。对于手术入路, 近年来临床观察发现，固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，即使采用解剖型钢板并配合带有平滑螺帽的螺钉作为内固定物，亦不能将上述并发症的发生率降到理想水平。由于腕掌侧关节囊出现张力，骨折块趋于向背侧旋转，则采用掌侧入路，同时松解腕管。在屈肌腱与尺动脉间暴露掌侧关节囊。Kamano 等报告用掌侧入路钢板内固定治疗桡骨远端背侧移位的骨折 33 例，所有患者均愈合，无一例发生伸肌腱损伤616 。3.4 骨及骨替代物移植 Colles 骨折若移位而反复多次闭合复位，复位后背侧骨片仍缺乏皮质骨支持，容易再移位。有时有必要行骨及骨替
11、代物移植,其主要的适应证有：(1) 严重的粉碎性骨折。干骺端的松质骨受压缩，复位后形成局部的缺损，关节面容易发生下沉，骨或骨替代物移植可提供对关节面的支撑和填充骨折复位后的空隙；(2) 严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合，骨替代物的植入能增加局部骨质强度。 其目的是为关节内骨折块提供支撑，并且可以诱导骨生长，促进骨愈合，减少外固定时间，为尽早开始功能锻炼减少并发症创造条件。而Hidaka17等对 7 例 Colles 骨折闭合复位后，骨折经皮穿针或外固定，通过背侧的小切口将 CPC 注入松质骨缺损，所有患者的功能和放射学表现 3 个月后评级为良或优， 1 年后全
12、部为优，平均制动时间为 35 周，桡骨平均缩短 23mm。国外学者Sotelo18随访了 110 位 Colles 骨折复位后在骨缺损处充填骨水泥的患者,其早期运动恢复及患者满意率等均较单纯手法复位高且恢复快，其术后一年满意率达 81.54%。近年来，可吸收材料、加有 BMP 的胶原及某些生长因子的复合物也相应报道,并逐渐应用于临床，但自体骨移植仍是金标准，寻求与之相当的骨替代物也是进一步努力的方向。74 Colles 骨折的并发症、后遗症及预防有关 Colles 骨折中肌腱、血管、神经等损伤及功能障碍的并发症, 近年来文献报道越来越多。肌腱损伤可涉及屈指肌腱和伸指肌腱，最常见的是肌腱间或肌腱
13、与腱鞘间粘连形成。其主要原因有：骨折后血肿、骨折块移位、瘢痕组织形成、拇外展长肌和伸拇短肌肌腱肿胀等。为防止这类并发症，早期手指活动、减轻肿胀以及骨折愈合后手的功能锻炼是很有益的。Colles 骨折也可并发正中神经、尺神经和桡神经损伤，其中以正中神经损伤最为常见，Colles 骨折后正中神经损伤发生率约02%79，继而可引起急性腕管综合征 19 ，出现桡侧三个手指端麻木或疼痛, 持物无力、感觉异常等的一组症状及体征，经保守治疗后大部分痊愈,少数患者需作手术治疗。Colles 骨折也存在骨折愈合不良的问题，高辉等20使用牵拉骨生成技术治疗 20例临床和影像学上均提示骨愈合不良的患者，17 例患者
14、在 9 周内痊愈，所有患者均表示在影像学及症状学上的满意。此外，桡骨远端骨折并发前臂急性骨筋膜间隔综合征虽然少见但国外仍有报道，D.H. Williams 等21 。分析了急性骨筋膜间隔综合征 164 例 ,其中 9.8%(16/164) 合并桡骨远端骨折,占同期桡骨远端骨折的 0.25%(16/395)。另外，有报道骨折治疗后由于观察不仔细, 患者发生坏死毒素性肌炎22, 因此在治疗过程中随时保持谨慎8的态度亦显得尤为重要。Colles 骨折常规石膏固定后常出现腕部疼痛、僵硬和腕手功能障碍等并发症。因此骨折后是否应立即主动和被动活动一直存有争论，有作者不赞同复位后立即活动，认为会使骨折再移位
15、和过多的骨痂形成，可增加骨折部疼痛，以致导致桡骨长度的缺失。然而，坚强的固定时间过长，势必引起肌肉萎缩、关节僵硬等不良后果，因此多数学者认为循序渐进的活动是必要的。McQueen23等对 8例健康志愿者和 20 例 Colles 骨折病人分为两组，测定传统石膏和Aberdeen 支具中皮肤与石膏或支具之间的界面压力。在整个治疗期间，Aberdeen 支具界面压力持续高于石膏内的界面压力，显示Aberdeen 支具对骨折部位具有更有效的固定能力，既能保持复位后的位置，又允许腕部有更大范围的活动，表明早期活动治疗结果更好。总之，对于 Colles 骨折，我们应该清楚地认识到治疗的目标是通过简单并且
16、性价比高的技术使骨折达到可靠的愈合，从而使患者尽早地恢复应有的功能13 。同时，Colles 骨折常发生于伴有骨质疏松的老年女性，因此做好对骨折发生的预防工作，如做好病人和医生的二级预防教育工作24 、测量骨密度、增加钙的摄入治疗骨质疏松等能有效减少骨折的发生25 。9【参考文献】1 Charles M,Court-Brown. Epidemiology of adult fractures:A review. Injury, Int. J. Care Injured,2006,37, 691-697.2 D.L. Fernandez,Distal radius fracture: the rationale of a classification. Chirurgie de la Main, 2001, 20:411-25.3 Har
