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1、瞳孔及对光反射改变瞳孔的大小受动眼神经中的缩瞳纤维(副交感神经)和交感神经双重支配,前者使瞳孔缩小,后者使瞳孔开大。瞳孔对光反射的传入神经是视神经,它的纤维在进入外侧膝状体前折回中脑四叠体的上丘,再至顶盖前区,然后与双侧缩瞳核联系,由动眼神经传出至瞳孔括约肌。因为缩瞳核接受来自双侧的纤维,所以任何一侧瞳孔受光刺激都可出现双侧的瞳孔缩小。同侧的反射称直接光反射,而对侧瞳孔缩小称间接光反射。1临床表现正常人瞳孔直径为 25 45 毫米,呈园形、两侧瞳孔基本等大,相差一般不超过 05 毫米,光反射灵敏。瞳孔直径如超过 6 毫米或小于 2 毫米为不正常。两侧瞳孔不等大,尤其伴有光反射迟钝或消失时为病理
2、性。2症状鉴别(1)在正常人中小孩瞳孔较大,老人较小。睡眠时瞳孔缩小,醒后又变大,此为生理现象。(2)某些药物中毒时可致瞳孔缩小,如有机磷,巴比妥娄,吗啡及鸦片的衍生物等。(3)某些精神症状,如焦虑、惊恐、疼痛等可致瞳孔散大。阿托品、可卡因及肉毒素中毒等也致瞳孔散大。(4)眼局部病变时可影响瞳孔的形状、大小及光反射,如角膜、虹膜等病变。3定位诊断(1)动眼神经核下性损害它累及了缩瞳核的纤维,引起瞳孔改变。症状常为单侧,早期刺激性病变时瞳孔缩小,光反射减弱或消失,进一步形成破坏性症状时,瞳孔散大,光反射消失。它常伴动眼神经麻痹。(2)交感神经病变其通路中任何部位病变均可出现,表现为霍纳 (Hor
3、ner)综合征,病变侧瞳孔缩小,眼球凹陷,眼裂变小及半侧面部无汗。(3)脑干病变当四叠体及顶盖前区病变时常出现双侧瞳孔散大,光反射消失,会聚运动障碍。在桥脑病变时出现双侧瞳孔变小,如针尖样。 (4)对光反射的检查一侧视神经病变,出现同侧的直接光反射和间接光反射减弱或消失,对侧正常。一侧动眼神经病变,出现同侧直接光反射减弱或消失,间接光反射正常;而对侧的直接光反射正常,间接光反射减弱或消失。4定性诊断(1)瞳孔及光反射改变多与动眼神经损害相关,病因较多,请参看复视及眼球活动障碍。(2)霍纳(Hornor)征表现为病变侧瞳孔变小、眼球凹陷,眼裂变小及半侧面部无汗,由交感神经损害引起,常见病因有颈内
4、动脉血栓,桥脑和延髓背外侧的病变,如小脑后下动脉血栓,桥脑出血、脑干的肿瘤和炎症、脊筒及延髓空洞症、多发性硬化等,也见于颈髓病变及交感链的病变。(3)Pourfour du petit 综合征 它与霍纳征正好相反,属于交感神经的刺激性症状,较少见。主要见于颈髓肿瘤早期、脊髓空洞症、脊髓外伤血肿、颈淋巴腺炎等。(4)强直性瞳孔(Adie 综合征 ) 多见于成年女性,常侵犯一侧,瞳孔散大。光反射表面上似乎丧失,但在暗处用强光持续刺激后仍有缓慢的收缩反应,停止刺激后也是逐渐的扩大。调节反射在注视近物后不是即刻缩小,而是等待片刻后才缓缓缩小,而且比正常侧还小,停止注视后瞳孔恢复也缓慢,故称强直性瞳孔,常伴全身腱反射,尤其是跟腱和膝腱反射消失。用 5乙酰甲胆碱滴眼后,有明显的瞳孔收缩反应,病变在睫状神经节或副交感节后纤维。