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1、17000 例体外循环分析作者：刘梅，肖颖彬，陈林，王学峰，钟前进，彭丽，胡卫，王慧春，廖晓雅 【摘要 】 目的 总结体外循环管理经验及教训，为更安全的体外循环方式提供参考。 方法 分析我院 1964 年 2 月2004 年 12 月施行的体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)心内直视手术 7 262 例。其中男性 3344 例，女性 3918 例。包括硬件设备，转流技术，灌注师经验，术中监测及心肌保护等方面。 结果 全组死亡248 例，占 3.68%。 1964 年 2 月1983 年 12 月施行 CPB 手术464 例，死亡 52 例，死亡率 11.2%。19
2、84 年 1 月1996 年 12月施行 CPB 手术 1709 例，死亡 78 例，死亡率 4.6%。1997 年 1月2004 年 12 月施行 CPB 手术 5089 例，死亡 118 例，死亡率2.3%。1997 年 3 月2004 年 12 月，对 3748 例患者采用心脏不停跳 CPB，手术顺利，未发生与体外循环转流相关的并发症。结论 灌注师的经验更丰富，硬件设备更完善，高质量人工心肺机和氧合器的使用，多种转流技术的应用，完善的监测系统等，可明显提高体外循环转流的安全性。心脏不停跳 CPB 是安全且易于管理的一种术式。 2【关键词】 心脏；体外循环；心内直视手术；管理Managem
3、ent of the 7000 Cases Undergoing Cardiopulmonary Bypass.Abstract: OBJECTIVE To sum-up the experiences and indoctrinates of the management underwent cardiopulmonary bypass so that providing the more security methods for those patients during open heart surgery. METHODS From Feb, 1964 to Dec, 2004, 72
4、62 patients were underwent CPB during open heart surgery in whom comprised 3344 men and 3918 women. Analyzed the hardware equipments, transfusing technique, perfusioners experiences, measurements and cardiac protected during operation. RESULTS In all patients, there were 248 cases died and the morta
5、lity was 3.68%. From Feb, 1964 to Dec, 1983, there were 52 cases died in 464 patients who were underwent CPB and the mortality was 11.2%. From Jan,1984 to Dec,1996, 78 cases died in 1709 patients and the mortality was 4.6%. From Jan,1997 to Jan,2004, 118 cases died in 5089 patients and the mortality
6、 was 2.3%. From March, 1997, to Dec,2004, we performed 3748 patients undergoing CPB during open 3heart surgery with beating-heart surgery and there were no complications correlated with perfusion. CONCLUSION It is obvious that the richness of the perfusioners experiences, more perfect of the hardwar
7、e equipments, using more quality of the heart-lung machine and the oxygenator, using more transfering techniques and more perfect of the measurements will increase the security of the CPB. The CPB with beating-heart for open heart surgery is safe and easier to manage.Key words： Heart; Cardiopulmonar
8、y Bypass; Open heart surgery; Management我院自 1964 年 2 月2004 年 12 月，共施行体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)心内直视手术 7 262 例。现将体外循环手术分析和总结如下。1 资料与方法1.1 临床资料 全组 7262 例患者中，男性 3344 例，女性3918 例。为便于统计分析，我们将 CPB 手术分为三个阶段。1964年 2 月1983 年 12 月（组）：共施行 CPB 手术 464 例。男性4221 例，女性 243 例，年龄 5 岁49 岁，体重 13 kg70 kg。病种包括房间隔缺损
9、127 例，室间隔缺损 162 例，瓣膜置换术 67 例，法乐氏四联征根治术 24 例，其它包括三尖瓣下移，左心房粘液瘤等。死亡 52 例，死亡率 11.2%。CPB 方法主要是采用浅低温，阻断升主动脉，间断灌注 4 冷晶体液保护心脏。人工心肺机采用上海、型人工心肺机，氧合器主要有碟片，上海鼓泡式氧合器，天津鼓泡氧合袋等。1984 年 1 月 1996 年 12 月（组）：共施行 CPB 手术1709 例。男性 772 例，女性 937 例，年龄 1.5 岁57 岁，体重 7 kg79 kg。病种包括室间隔缺损 613 例，房间隔缺损 306 例，瓣膜置换 336 例，法乐氏四联征 154 例
10、，房室管畸形 29 例，其它包括法乐氏三联征，三尖瓣下移，左心房粘液瘤，双腔右心室，大动脉转位，全肺静脉异位引流，主动脉窦瘤破裂，单心房等。死亡 78例，死亡率 4.6%。CPB 方法前期主要采用浅低温，阻断升主动脉，心肌保护采用晶体液充氧后间断行主动脉根部顺行灌注，1996 年后采用 41 温血冷停跳液保护心脏。人工心肺机采用上海型，天津威达-89 型，丹麦 Polystan，美国 Sarns-8000 等。氧合器主要有天津氧合袋，Polystan 氧合袋，西京鼓泡氧合器等。91 年开始使用膜肺，包括 MAXIMA，AVECOR 等，共用膜肺 109 个，占 6.4% 51997 年 1 月
11、 2004 年 12 月（组）：共施行 CPB 手术5089 例。男性 2 351 例，女性 2 738 例，年龄 3 天73 岁，体重3 kg83 kg。病种包括室间隔缺损 1 858 例，房间隔缺损 627 例，瓣膜置换 1 351 例，法乐氏四联征 311 例，房室管畸形 78 例，其余包括三尖瓣下移，左心房粘液瘤，双腔右心室，大动脉转位，全肺静脉异位引流，冠状动脉旁路手术，大血管手术，心脏移植，主动脉窦瘤破裂，单心房，心脏肿瘤等。死亡 118 例，死亡率2.3%。人工心肺机有天津威达-89 型，Polystan，Sarns-8000，Jostra 等。氧合器主要有西京-87 型鼓泡式氧
12、合器，膜肺包括 AVELOR，MAXIMA，TERUMO ，JOSTRA，Polystan，希健-型等。共用膜肺 1157 个，占 38.4%。1997 年以后开始开展婴幼儿 CPB 手术，至 2004 年 12 月共开展 1 岁以内 CPB 手术 251 例，死亡 13 例，死亡率 4.8%，包括法乐氏四联征 5 例，重度肺动脉瓣狭窄 2 例，大动脉转位 2 例，右室双出口 1 例，室缺伴重度肺动脉高压合并动脉导管 3 例。其中2003 年施行婴幼儿 CPB 手术 78 例，无死亡病例。从 1997 年 3 月开始，至 2004 年 12 月，对 3 748 例患者采用心脏不停跳 CPB，使
13、心脏在跳动下完成体外循环手术。最近对111 例瓣膜置换术进行临床总结，发现心脏不停跳心内直视手术有一定的优越性1 。见表 1、2。6表 1 心脏停跳和不停跳 CPB 灌注指标比较（略）注：BH：心跳组。AH：心停组。组间比较：*P0.05表 2 心脏停跳和不停跳 CPB 用血量和术后失血量比较（略）注：BH：心跳组。AH：心停组。Hct：血球容积。组间比较：* P0.051.2 体外循环监测 在 CPB 期间主要监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、左房压、心电图、鼻肛温、水温、灌注流量、静脉回血情况等。同时定时测血气、钾、钠、氯、钙、血常规、动静脉血氧饱和度和激活全血凝血时间等。监测氧合器的气流
14、量和氧浓度、灌注停跳液的压力、流量、温度和心脏停跳情况。观察瞳孔球结膜情况、尿量及性质、人工肾或超滤液的滤出量等。1.3 体外循环中的意外及其处理 全组共发生体外循环意外53 例，发生率 0.73 %，无死亡病例。早期最常见为电源故障和泵压异常及氧合器漏血等，此外，有氧合器氧合不良，转流中漏血更换氧合器等。动脉泵管内气栓 1 例，造成大量气体进入主动脉，立7即进行上腔静脉逆行灌注排气，患者 20 天后痊愈出院。1.4 急诊体外循环手术 组病例中急诊 CPB 手术共 50 例，包括心脏造影，介入治疗导管断入心脏内 13 例，大血管急诊手术10 例，大心脏心衰急诊换瓣 8 例，心内膜炎急诊换瓣，室
15、缺修补11 例，搭桥手术 3 例，外伤性室缺修补 5 例。死亡 6 例，死亡率12%。体外循环方法仍主要是采用常规 CPB 和深低温停循环，股动静脉转流。1.5 体外循环在非心脏手术中的应用 有 4 例非心脏手术使用CPB，包括常规 CPB 下气管狭窄行气管切开术 1 例，深低温停循环下颅内巨大动脉瘤夹闭术 1 例，常规 CPB 下右全肺切除术 1 例，股动静脉转流气管肿瘤切除术 1 例。所有患者均康复出院。2 讨论2.1 体外循环基本设备 高质量的人工心肺机和氧合器是体外循环转流质量的保证。1983 年以前使用的人工心肺机主要有上海、型，丹麦 Polystan；氧合器主要有碟片式氧合器，天津
16、鼓泡式氧合袋，丹麦鼓泡式氧合袋，西京 80-型鼓泡式氧合器等。1987年我科拥有了自己的血气检测机，1990 年开始使用国产一次性体外循环管道和微栓滤器，并在 CPB 过程中采用普通超滤和改良超滤；1991 年开始使用进口膜肺，为心脏手术，尤其是重症和小婴儿心脏8手术效果的改善和安全起到一定的作用。从三组病例 CPB 情况来看，组属于早期病例，虽然病情较轻，但由于人工心肺机和氧合器的质量均较差，灌注师的经验相对不足，术中及术后监测手段较少，术后恢复情况较差，死亡率也最高（11.2% ） 。组虽然病例较多，病情也较重，转流时间较长，但由于经验较前丰富，体外循环硬件设施有所改善，膜式氧合器的使用率 6.4%，因而术后恢复较好，死亡率有所下降（4.6%） 。组患者由于灌注师的经验更丰富，硬件设备更完善，膜式氧合器的使用率达到 38.4%，所以死亡率最低（2.3%） ，术后恢复最好。2.2 病种和术式 逐年来，病种和术式已由开始时简单的先心病和
