鼻空肠管与鼻胃管在危重患者早期肠内营养的应用比较

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1、 临 床 论 著 鼻 空 肠 管 与 鼻 胃 管 在 危 重 患 者早 期 肠 内 营 养 的 应 用 比 较李 瑞 红 李 德 春【 摘 要 】 目 的 比 较 危 重 患 者 经 鼻 空 肠 管 与 经 鼻 胃 管 实 施 早 期 肠 内 营 养 的 临 床 应 用 效 果 ,选择 一 条 更 有 效 的 肠 内 营 养 途 径 。 方 法 对 37 例 危 重 患 者 采 用 经 鼻 空 肠 管 早 期 肠 内 营 养 ,观 察 开始 实 施 时 间 、 达 到 预 计 能 量 需 要 时 间 以 及 并 发 症 等 ,并 与 经 鼻 胃 管 进 行 比 较 ,评 价 经 鼻 空 肠 管

2、 早 期肠 内 营 养 的 有 效 性 和 安 全 性 。 结 果 危 重 患 者 早 期 肠 内 营 养 的 开 始 时 间 及 达 到 预 计 能 量 所 需 时间 与 营 养 管 途 径 有 关 ,经 鼻 空 肠 管 肠 内 营 养 的 开 始 时 间 与 鼻 胃 管 比 较 U = 4. 497 , P 0. 05) 。2. 鼻 空 肠 营 养 管 放 置 方 法 :当 患 者 肠 蠕 动 恢 复 ,肛 门 排 气 ,无 明 显 腹 胀 时 可 考 虑 放 置 鼻 空 肠 营 养 管 。本 研 究 采 用 两 种 放 置 方 法 :对 于 生 命 体 征 相 对 稳 定的 25 例 患

3、 者 采 用 X线 监 视 下 导 丝 引 导 鼻 空 肠 营 养管 放 置 术 ;对 病 情 危 重 不 易 搬 动 或 昏 迷 难 以 配 合 的12 例 患 者 采 用 床 边 X 线 下 经 胃 镜 辅 助 联 合 导 丝 引导 置 入 。 置 管 后 注 入 造 影 剂 证 实 营 养 管 成 功 置 入 屈氏 韧 带 以 远 30 cm 以 上 部 位 。 营 养 管 制 作 :将 我 们的 专 利 产 品 “ 经 鼻 空 肠 置 管 小 肠 造 影 管 ” (获 国 家 实用 新 型 专 利 ,专 利 号 ZL 2003 2 0110573. 7) 改 造 成鼻 空 肠 营 养

4、管 ,采 用 柔 韧 性 好 的 医 用 硅 胶 管 为 原 料 ,管 径 5 mm ,内 径 4 mm ,长 1350 1650 mm ,营 养 管前 端 有 消 毒 钢 珠 做 标 记 ,能 在 摄 片 或 透 视 下 随 时 观察 其 所 在 位 置 ,前 端 有 多 个 侧 孔 便 于 营 养 液 顺 利 流入 并 防 止 堵 塞 ,配 有 金 属 导 丝 1 根 。3. 营 养 治 疗 方 案 :置 鼻 空 肠 管 当 日 先 滴 注 温 生理 盐 水 或 5 %葡 萄 糖 水 (37 42 ) 200 500 ml/ d试 餐 ,容 量 及 热 量 从 患 者 耐 受 的 剂 量

5、开 始 ,逐 步 增加 。 预 计 能 量 供 给 参 照 Harris - Benedict 公 式 计 算 。依 次 给 予 要 素 或 半 要 素 饮 食 ,5 7 d 后 再 改 用 整 蛋白 饮 食 ,根 据 患 者 耐 受 情 况 逐 渐 增 加 自 配 匀 浆 饮 食直 至 经 口 进 食 。 采 用 间 歇 重 力 滴 注 或 经 蠕 动 泵 持 续滴 注 ,逐 渐 加 快 滴 速 ,蠕 动 泵 40 120 ml/ h。 早 期经 肠 内 营 养 摄 入 能 量 不 足 的 部 分 可 通 过 肠 外 营 养 补充 至 预 计 能 量 。 经 鼻 胃 管 营 养 时 ,当 胃

6、 残 余 量 72 8 (21. 7) 100. 0 34 (75. 5) 100. 0表 2 肠 内 营 养 途 径 与 并 发 症 (例 )营 养途 径呕 吐 、误 吸 ( %)腹 胀 、腹 泻导 管 并发 症 感 染代 谢紊 乱 合 计 ( %)空 肠 管 0 (0) 6 0 1 1 8 (21. 6)胃 管 11 (6) 6 1 1 2 21 (46. 7)讨 论危 重 患 者 的 早 期 肠 内 营 养 在 临 床 上 逐 渐 受 到 重视 ,肠 内 营 养 可 视 为 一 种 手 段 去 处 理 严 重 的 代 谢 紊乱 ,预 防 应 激 性 溃 疡 、 感 染 及 肠 衰 竭 1

7、 。 近 年 来 ,“ 只 要 肠 道 存 在 功 能 ,就 应 该 应 用 肠 内 营 养 ” 的 临 床营 养 观 点 已 被 广 泛 接 受 ,临 床 营 养 模 式 已 由 肠 外 营养 为 主 转 为 肠 内 营 养 为 主 ,更 突 出 了 患 者 的 早 期 肠内 营 养 的 重 要 性 。危 重 病 患 者 在 应 激 情 况 下 ,胃 多 处 于 轻 瘫 状 态而 出 现 胃 潴 留 ,但 多 数 情 况 下 小 肠 的 吸 收 功 能 仍 然存 在 2 。 危 重 患 者 的 胃 肠 道 在 受 到 创 伤 或 炎 症 打击 时 ,蠕 动 功 能 的 恢 复 以 小 肠 最

8、 快 ,其 次 为 胃 。 目前 ,由 于 受 空 肠 营 养 管 置 管 技 术 的 限 制 ,胃 管 仍 然 是危 重 患 者 最 常 用 的 肠 内 营 养 途 径 ,胃 轻 瘫 、 胃 潴 留 及胃 内 容 物 返 流 引 起 窒 息 或 误 吸 导 致 吸 入 性 肺 炎 较 为常 见 。 使 用 胃 管 鼻 饲 ,无 疑 会 增 加 胃 内 容 物 返 流 的机 会 ,等 待 胃 蠕 动 功 能 恢 复 ,会 推 迟 实 施 早 期 肠 内 营养 时 间 ,而 经 鼻 空 肠 管 营 养 就 可 以 有 效 地 避 免 上 述情 况 发 生 。我 们 在 开 展 插 管 法 小 肠

9、 造 影 的 基 础 上 ,熟 练 掌握 了 “ X线 下 导 丝 引 导 鼻 空 肠 营 养 管 放 置 术 ” 与 “ 床边 X线 下 经 胃 镜 引 导 鼻 空 肠 营 养 管 放 置 术 ” ,这 两种 鼻 空 肠 营 养 管 放 置 技 术 可 以 保 证 将 鼻 空 肠 营 养 管成 功 置 入 空 肠 ,有 效 地 解 决 了 危 重 患 者 经 鼻 空 肠 管营 养 这 一 途 径 。 37 例 危 重 患 者 采 用 X 线 透 视 下 经导 丝 引 导 置 入 25 例 ,床 边 X 线 监 视 下 经 胃 镜 辅 助联 合 导 丝 引 导 置 入 12 例 ,均 能 将

10、鼻 空 肠 营 养 管 成 功放 置 到 屈 氏 韧 带 以 远 30 cm 以 上 空 肠 部 位 ,置 管 成功 率 达 100 %。本 研 究 对 两 组 危 重 患 者 分 别 采 用 了 鼻 空 肠 管 和鼻 胃 管 进 行 早 期 肠 内 营 养 ,在 早 期 经 肠 内 摄 入 能 量不 足 的 部 分 暂 时 从 静 脉 营 养 补 充 过 渡 ,两 组 患 者 的营 养 指 标 变 化 差 异 无 统 计 学 意 义 。 鼻 空 肠 管 肠 内 营养 开 始 时 间 是 (61. 2 12. 6) h ,鼻 胃 管 是 (178. 4 9. 6) h ,统 计 分 析 两 组

11、 之 间 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 ,可 见 危 重 患 者 早 期 肠 内 营 养 经 鼻 空 肠 管 的 开 始 时 间比 鼻 胃 管 明 显 提 前 ;达 到 预 计 能 量 所 需 时 间 分 别 为(82. 8 10. 2) h 和 (176. 5 9. 6) h ,两 组 比 较 差 异 亦有 统 计 学 意 义 ,表 明 鼻 空 肠 管 营 养 比 鼻 胃 管 更 早 达到 预 计 能 量 时 间 ,较 快 过 渡 到 全 肠 内 营 养 ,可 以 尽 早地 避 免 长 时 间 静 脉 营 养 引 起 的 不 良 反 应 ;鼻 空 肠 管营 养 的 并 发 症 为

12、21. 6 % ,鼻 胃 管 营 养 的 并 发 症 为46. 7 % ,两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 ,显 示 经 鼻 空 肠管 营 养 的 患 者 均 能 较 好 地 耐 受 ,肠 内 营 养 过 程 顺 利 ,而 经 鼻 胃 管 营 养 则 出 现 较 多 并 发 症 ,导 致 临 床 喂 养进 程 相 对 缓 慢 。 危 重 患 者 的 肠 内 营 养 多 在 接 受 医 疗处 理 后 ,呼 吸 、 循 环 紊 乱 已 经 得 到 纠 正 ,内 稳 态 进 入稳 定 状 态 时 给 予 。 黎 介 寿 院 士 3 提 出 在 24 48 h的 时 间 段 临 床 上

13、较 易 实 施 ,本 研 究 结 果 亦 显 示 ,即 便是 采 用 鼻 空 肠 管 途 径 2 4 h内 只 有 (下 转 第 5 1页 )94中 国 医 师 进 修 杂 志 2006 年 5 月 第 29 卷 第 5 期 外 科 版 Chin J Postgrad Med ,May 2006 ,Vol. 29 ,No. 5B65 % 80 %为 良 ; 50 % 64 %为 可 ; 低 于 50 %为无 效 。评 定 结 果 :优 :19 例 ,良 :7 例 ,可 :1 例 ,优 良 率为 96. 3 %。 本 组 病 例 中 有 2 例 患 者 术 后 短 期 出 现对 侧 神 经 根

14、刺 激 症 状 , 2 4 周 消 失 。 所 有 患 者 术后 半 年 均 已 见 植 骨 融 合 ,可 扩 张 型 Cage 无 移 位 ,终板 骨 质 无 吸 收 ,椎 间 隙 无 塌 陷 。讨 论从 1986 年 通 过 美 国 FDA 认 证 , BA K ( bagbyand kuslich)首 先 应 用 于 临 床 行 后 路 腰 椎 椎 间 融 合(posterior lumbar interbody fusion , PL IF) 2 至 今 ,PL IF Cage 的 形 态 、 材 料 现 已 多 种 多 样 。 除 BA KCage 外 相 继 出 现 了 Ray 金

15、 属 螺 纹 形 、 Harms 垂 直 直立 钛 网 Cage、 Brantigan 长 方 体 和 圆 柱 形 Cage 等 。材 料 包 括 不 锈 钢 、 钛 、 碳 纤 维 、 高 分 子 材 料 及 可 吸 收材 料 等 。 随 着 临 床 的 广 泛 应 用 ,术 后 逐 渐 出 现 Cage移 位 、 沉 陷 等 现 象 。 为 了 减 少 并 发 症 ,提 高 椎 间 融 合率 ,韩 国 广 惠 脊 柱 病 院 在 总 结 现 有 各 种 Cage 优 、 缺点 的 基 础 上 ,开 发 出 了 具 有 独 特 设 计 理 念 的 可 扩 张型 Cage。可 扩 张 型 Ca

16、ge 是 一 中 空 的 钛 合 金 圆 柱 体 ,柱 体有 窗 口 且 可 扩 展 。 与 传 统 Ray 金 属 螺 纹 形 Cage 相比 ,它 的 螺 纹 最 深 为 1. 5 mm ,可 提 高 它 的 插 入 扭矩 ,确 保 与 终 板 的 紧 密 结 合 ,预 防 “ 后 退 ” 。 同 时 它 的形 状 和 尺 寸 可 扩 展 ,能 有 效 地 恢 复 腰 椎 生 理 曲 度 ,增大 与 椎 体 终 板 的 接 触 面 ,减 少 了 Cage 与 终 板 界 面 的剪 切 力 ,固 定 起 来 会 更 牢 固 。 与 其 他 矩 形 产 品 相 比 ,圆 柱 体 对 保 存 终 板 更 有 利 。 另 外 ,可 扩 张 型 Cage 的表 面 涂 有 一 层 羟 基 磷 灰 石 HA (hydroxyl apatite) ,这种 生 物 活 性 磷 酸 钙 类 材 料 与 骨 无 机 物 组 成 类 似 ,通过 涂 层 可 以 将 骨 诱