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1、1高龄非小细胞肺癌胸腔镜下有限肺切除 32 例作者：王立岩 郑彦 祁昕 吴鹏涛 姜永超【关键词】 高龄；非小细胞肺癌；电视胸腔镜；有限肺切除高龄非小细胞肺癌是胸外科常见疾病，外科手术治疗是肺癌现代治疗中最古老的方法,也是至今效果最好的方法1 。作为非小细胞肺癌首选的治疗方法,一般采用肺叶切除。但是，对于老年肺癌患者,尤其患有心、肺等疾病的患者,相对风险性较大，术后并发症多,围手术期疗效不佳。随着近年来放射治疗、化学治疗及免疫治疗等技术的长足进步,在手术切除原发肿瘤基础上的综合治疗,越来越受到人们的重视。而应用电视胸腔镜下行有限肺切除,其创伤小、手术时间短,为老年患者赢得手术机会。我院于 200
2、5 年 6 月至 2009 年 6 月对32 例高龄非小细胞周围型肺癌病人，行电视胸腔镜下有限肺切除取得较好临床效果。1 资料与方法1.1 一般资料电视胸腔镜组 32 例，男 23 例，女 9 例。年龄 6584 岁，2平均 74.67 岁。病理分型：腺癌 19 例，鳞癌 8 例，肺泡癌 2 例，肺转移癌 3 例。手术操作时间，最短 25 min，最长 75 min，平均45 min。肿物最大的 6 cm6 cm5 cm。胸腔引流管最短的 20 h，最长的 5 d，平均 3.5 d。除 1 例术后带气管插管回病房，90 min 后拔管，其余均术后拔管后出手术室。肺叶切除组:47 例病人，男性
3、28 例。女性 19 例。年龄6175 岁，平均年龄 67.54 岁。手术操作时间，最短 70 min，最长 180 min，平均 90 min。胸腔引流管最短的 48 h，最长的 12 d，平均 4.5 d。1.2 方法术前充分的准备工作，对重要脏器功能情况充分评估。均采用全麻双腔管。取腋中线第 7 肋间打观察孔，探查肿物位置，选择不同的操作孔，用电钩或者电铲分离黏连局部切除肿瘤及部分肺组织，如肿瘤过大，可切开肿瘤周围胸膜及肺组织悬吊肿瘤，切除肿瘤后，修补缝合残余肺组织。最常用的手术方法是用腔内直线缝合切割器（EndoGIA) 从病灶的两侧进行切除。但是当病灶较大，需要切除的肺组织太厚时，需
4、要用多个 EndoGIA 从病灶周围进行“蚕食”切割。为了节省 EndoGIA 的用量，节约开支，可以在肿瘤周围、肺浅表部位，无大血管和支气管的区域，用电钩或者电铲3电灼止血，最后在肿瘤的基底部形成一个“蒂”用 EndoGIA 将“蒂”切断，检查楔形切下的标本是否满意，切缘是否干净。VATS肺楔形切除时，一般是病灶越小，定位越困难；病灶越大切除越困难。另外楔形肺切除的难易程度与病灶的位置也有关，如处理困难，亦可行 H 型切除法。有限肺切除后，对胸腔淋巴结清除，主要清除肺门、纵隔、隆突下、主动脉旁的淋巴结。主张术中淋巴结快速病理检查，确定清扫范围。一旦操作困难，行辅助小切口或中转常规手术，尽量减
5、少手术时间，术后 48 h 拔出尿管。8 h 后进食，早期下床活动。35 d 拔胸腔引流管。针对病人不同的基础疾病，术前专科会诊，术后专科治疗。1.3 统计学方法使用 SPSS11.0 软件，采用 t 检验及 2 检验比较围手术期并发症和远期生存情况。1.4 结果电视胸腔镜组 32 例患者，围手术期死亡 0 例。围手术期并发心、脑、肾等重要器官疾患 0 例，经过 1 个月至 4 年的回访，现生存 25 例（78.13% ） ，因其他疾病死亡 2 例，术后发生转移或复发死亡 5 例（15.63%） 。肺叶切除组 47 例患者围手术期死亡 3 例,4出现心、脑、肺等并发症 13 例（27.66%
6、） ,经过 15 年的回访,术后发生转移或复发死亡 23 例（48.94% ） 。组间比较有显著性差异(P 0.05)。2 讨 论在肺切除手术中，任何不完全的肺叶切除术即为有限的肺切除术2 ，最常用的术式为肺段切除术和肺楔形切除术。肺楔形切除术的最突出优点是能减少肺的切除范围，保留更多健康的肺组织，病人在手术后可以保持较好的肺功能及生活质量。原发性肺癌病人是否可以采用有限的肺切除术进行外科治疗，在目前仍然是一个有争论的问题，必须清醒的认识到这种术式的优点及局限性，正常选择手术适应证，力求达到较好的治疗效果。这种术式能否适用于肺部恶性肿瘤的治疗，意见尚不一致。Overholt等报道342 年间（
7、19321974）手术治疗 1 848 例原发性肺癌，发现肺癌病人肺叶切除术与肺段切除术的 5 年生存率相差无几，而且手术死亡率逐年下降。他们认为肺癌的手术切除范围越小，病人术后的生存率越高。1972 年，LeRoux 报道用肺段切除术治疗17 例原发性肺癌病人，结果表明病人术后的生存期、肿瘤复发或转移的方式与较为广泛的肺切除术并无差异4 。Jensik 等报道对 69例肺癌进行了肺段切除术，其术后 5 年生存率为 56.4%，10 年生存率为 26.8%，15 年生存率亦为 26.8%5 。5近 20 多年以来，有很多学者报道运用肺楔形切除术或肺段切除术治疗某些原发性肺癌病人，其治疗效果得到
8、多数胸外科医生的认可。尤其病人高龄，70 岁以上的肺癌病人，因多数合并有心脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肾脏功能损害以及其他内科疾病，这些疾病增加了剖胸及肺切除手术的危险性。Berggren H 等报道曾对 82 例 70 岁以上的肺癌病人进行肺叶切除术、双肺叶切除术乃至一侧全肺切除术，其住院死亡率为 15.96 。病人的年龄、性别、既往有充血性心力衰竭或肺切除术病史的病人，发生术后重要并发症甚至死亡的危险明显增加。肺楔形切除术或肺段切除术的病例，术后并发症的发生率大大低于肺叶切除术或一侧全肺切除术的病例。近 10 年来电视胸腔镜的广泛应用，使有限肺切除术式更加简单，微创。人们对有限肺切除的价
9、值又有了重新的认识和评估，并且在临床应用，取得较好临床效果，总结了一定的经验，确定了电视胸腔镜下有限肺切除的临床意义。本组 32 例高龄非小细胞肺癌患者实施电视胸腔镜下有限肺切除术，围手术期死亡及并发出现心脑肾等重要器官疾患均为 0。分析结果表明，由于该手术方法操作简单，术中风险性小，手术及麻醉时间短，创伤小，保持了胸壁的完整性，对高龄早期肺癌病人6采用有限的肺切除术进行治疗，可以减少术后并发症的发生率和降低病人的手术死亡率。经过 1 个月至 4 年的回访，现生存 25 例（78.13%） ，因其他疾病死亡 2 例，术后发生转移或复发死亡 4 例（12.5%） 。远期生存率有待观察。术中可同时
10、进行淋巴结清扫，对于无法根治性切除的晚期病人，可切除原发灶，明确病理诊断，术后进行放化疗。【参考文献】1 蒋耀光, 周清华. 现代肺癌外科学M. 北京：人民军医出版社,2003:156.2 张效公. 高级医师案头丛书 胸外科学M. 北京：中国协和医科大学出版社，2000:17580.3 Warren WH,Faber LP.Segmentectomy versus lobectomy in patients in stage pulmonary carcinoma:five year survival and patterns of intrathoracic recurrenceJ.J Th
11、orac carbiovasc Surg,1994；107(4):108793.4 Ginsburg RJ,Rubinstain L.A randomized comparative trail of lobectomy versus segmentectomy for patients with T1 No nonSCLA lung cancerJ. Lung Cancer,1991；7:83.75 Miller JI,Hatcher CR.Limited resection of bronchogenic carcinoma in the patients with marked impairment of pulmonary functionJ.Ann Thorac Surg,1987；44:340.6 Thomas P,Rubinstein L.Lung cancer study group:cancer recurrence after resection:T1 N0 nonsmall cell lung cancerJ.Ann Thorac Surg,1990；49:242.
